【微病例】富含血小板血浆成功关闭早产儿动脉导管未闭一例！

　　【微病例】富含血小板血浆成功关闭早产儿动脉导管未闭一例！

　　患儿女，2h。因“胎龄30＋2周，生后呻吟、青紫2h”于2014年入住儿科新生儿监护室。患儿为第1胎第2产，双胎之小，出生胎龄30＋2周，其母产前未用糖皮质激素。其于当地医院急产经自然分娩，羊水清。出生后Apgar评分不详，出生体重1280g。生后稍呻吟、青紫，进行性加重，复苏囊支持下急转我院。体格检查：反应欠佳，无贫血征。呻吟、青紫，呼吸60次/min，两肺闻及少许粗湿啰音，心脏未闻及杂音。肌张力低，原始反射弱。入院后经皮测氧饱和度75%，双水平无创正压通气5min后查血气分析：pH7.15、氧分压85mmHg(1mmHg＝0.133kPa)、二氧化碳分压55mmHg、剩余碱－12.5mmol/L，经皮测氧饱和度升至92%。胸X线片示“呼吸窘迫综合征(2级)”。气管插管给予1次牛肺表面活性剂140mg，继续双水平无创正压通气。前7d入量分别为60、80、100、120、130、140、150ml/(kg·d)。生后第2天血常规：白细胞15.1×109/L，红细胞5.6×1012/L，血小板112.4×109/L，血小板分布宽度19%，血小板平均体积11.0fl，大血小板比率41%。生后第3天改头罩吸氧，但安静时心率渐增快至150次/min，心前区搏动增强，胸骨左缘闻及2/6级收缩期杂音，可扪及水冲脉；血B型尿钠肽861ng/L；超声心动图证实动脉导管未闭，导管直径2.5mm、左房内径/主动脉内径之比为1.9、舒张期可见肺动脉反流。符合有血流动力学意义的动脉导管未闭(haemodynamicallysignificantpatentductusarteriosus，hsPDA)诊断标准，给予对乙酰氨基酚混悬液，每次15mg/kg，每6小时1次，共服12次。生后第6天PDA症状无明显改善，复查超声心动图证实动脉导管仍未闭，导管直径2.3mm；血B型尿钠肽884ng/L；血常规：白细胞14.1×109/L，红细胞5.8×1012/L，血小板84.4×109/L；凝血功能、肝肾功能、粪潜血均无异常。因经皮测氧饱和度反复低于90%而再次给予双水平无创正压通气。依据参考文献[1]，2h内输注机采血小板20ml/kg，加用1次呋塞米。生后第7天，PDA症状明显改善，心脏杂音基本消失，再次改为头罩吸氧。生后第8天，复查心脏彩色超声提示：动脉导管已闭。生后第9天血常规：白细胞16.10×109/L，红细胞4.46×1012/L，血小板340.4×109/L；血B型尿钠肽142ng/L。生后6个月复查心脏彩超显示动脉导管未重新开放。

　　讨论

　　1976年开始应用的吲哚美辛及20世纪90年代开始应用的布洛芬，都曾广泛应用并成功地促进了早产儿PDA闭合，但都有胃肠道和肾脏等脏器缺血、血小板减少及肝功能损害等不良反应，而其中布洛芬不良反应相对较少。2011年Hammerman等首先报道了对乙酰氨基酚可成功地用于治疗早产儿hsPDA，且没有发生明显的不良反应。2010年，Echtler等[2]发现新生鼠动脉导管开始收缩后，大量的血小板黏附聚集在动脉导管腔内，并诱导血栓形成，封闭动脉导管残腔，支撑继发的解剖重塑。糖蛋白Ⅱb缺陷(影响血小板黏附及聚集)或血小板生物合成缺陷的转基因鼠，生后动脉导管持续开放，药物干预也无法有效促进动脉导管闭合，进一步证实血小板黏附和聚集是动脉导管闭合的关键步骤。Echtler等[2]的回顾性临床调查也显示血小板减少是早产儿动脉导管闭合失败的独立预测因素，也会影响吲哚美辛及布洛芬的疗效。最近一项荟萃分析纳入11个队列研究、3479个胎龄<32周的早产儿，结果显示，hsPDA与血小板<100×109/L之间显著相关[3]。故Engür和Engür[1]建议可以输注富含血小板的血浆驱使动脉导管闭合。该措施尚未广泛应用，具体剂量也无统一意见。

　　机采血小板就是将血小板富集的过程：2000ml全血富集血小板1U，含血小板≥2.5×1011，短期保存最常用的方法就是悬浮在250ml自体血浆常温持续振荡保存，即为富含血小板的血浆。成人输注1U/250ml或儿童输注5ml/kg，理论上可以提高血小板50×109/L左右。本例给予口服对乙酰氨基酚未能成功促进闭合(除血小板略减少以外未发生明显不良反应)；血B型尿钠肽持续较高提示药物干预效果较差，左心室负荷持续较重；经皮测氧饱和度反复低于90%，故hsPDA仍需积极治疗。虽然血小板尚未降至50×109/L(环氧化酶抑制剂使用禁忌证)，更未达到输注血小板指征[血小板<30×109/L或(30～50)×109/L并有明显出血者]，但考虑到安全性(血小板已经降至84.4×109/L)及上述国际上关于PDA治疗的新理念，未再给予第2疗程的对乙酰氨基酚，而是输注了机采血小板。给予20ml/kg机采血小板理论上可以提高血小板200×109/L左右，不会导致该患儿血小板过度增多(复查血小板340.4×109/L)，也不会过多增加血容量(可加用1次呋塞米)。输注此剂量血浆所含的血小板成功地促进了早产儿hsPDA闭合，使血B型尿钠肽大幅度降低，并显著地改善了临床情况，未发生不良反应。

　　有多项回顾性研究并没有证实血小板减少与早产儿PDA存在相关性[4，5]。Sallmon等[6]对“输注富含血小板的血浆驱使动脉导管闭合”也提出多项质疑。因此，这项措施还需要更多基础研究和临床实践进一步验证，暂时不宜作为治疗早产儿hsPDA的常规措施之一。但当药物干预失败或存在药物干预禁忌证，尤其是血小板减少甚至<50×109/L时，输注富含血小板的血浆便可作为治疗早产儿hsPDA的备选措施之一。