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获得性肺炎早期病原学鉴别诊断中的应用价值

2017-08-04 来源:中国小儿急救医学  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:儿童社区获得性肺炎细菌感染患儿,外周血中性粒细胞表面标志物CD64表达水平显著升高,可以作为小儿细菌性肺炎的早期诊断依据,用于指导临床是否使用抗生素的依据。
  评价外周血中性粒细胞CD64表达在儿童社区获得性肺炎早期病原学鉴别诊断中的应用价值。
 
  方法
 
  选取2014年6月至2015年6月就诊我院儿科的99例患儿,依据感染的病原体不同分为3组,细菌性肺炎组(41例)、非细菌性肺炎组(38例)及正常对照组(20例);非细菌性肺炎组又分为病毒性肺炎组(22例)和肺炎支原体肺炎组(16例)。采用流式细胞术检测外周血中性粒细胞CD64的平均荧光强度(medianfluorescenceintensity,MFI),同时检测外周血C-反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)、WBC计数及中性粒细胞比例的水平。
 
  结果
 
  细菌性肺炎组患儿中性粒细胞CD64表达水平、CRP值及WBC计数均较非细菌性肺炎组及正常对照组高,差异均有统计学意义(P均<0.01);以ROC曲线确定CD64的最佳截断值为6519MFI,其诊断细菌性肺炎的敏感性及特异性分别为87.8%、89.7%;细菌性肺炎组CD64表达水平较病毒性肺炎组、肺炎支原体肺炎组及正常对照组明显增高,差异均有统计学意义(P均<0.01)。
 
  结论
 
  儿童社区获得性肺炎细菌感染患儿,外周血中性粒细胞表面标志物CD64表达水平显著升高,可以作为小儿细菌性肺炎的早期诊断依据,用于指导临床是否使用抗生素的依据。
 
  肺炎是引起全世界儿童死亡的最大独立危险因素。儿童社区获得性肺炎是儿科主要住院病种之一。细菌性肺炎占儿童社区获得性肺炎的30%,因其病情重、疗程长,易出现呼吸、循环系统衰竭而备受关注,早期抗生素的使用可以有效降低细菌感染的病死率。因此采取早期、及时、有效的抗感染措施是提高儿童预后、减少并发症的关键。然而目前病原学诊断仍存在滞后性。近年来研究发现中性粒细胞表面标志物CD64是一种诊断急性细菌感染的早期敏感指标[1],其在新生儿脓毒症中的诊断价值已有报道[2,3]。为进一步提高儿童细菌性肺炎的早期诊断率,本文就我院2014年6月至2015年6月99例感染与非感染患儿进行CD64表达水平、CRP、WBC及中性粒细胞百分比(Neu%)检测及分析,探讨其应用价值,为早期诊断细菌性肺炎、预防相关并发症及抗生素使用提供依据。
 
  1对象与方法
 
  1.1研究对象
 
  选取2014年6月至2015年6月我院儿科感染与非感染患儿共99例。其中诊断社区获得性肺炎并住院的患儿共79例,男47例,女32例,平均年龄(1.39&plusmn;1.53)岁,剔除混合感染及住院前已接受抗感染治疗患儿。按病原体不同分为2组,细菌性肺炎组(41例)和非细菌性肺炎组(38例)。非细菌性肺炎组又分为病毒性肺炎组(22例)和肺炎支原体(Mycoplasmapneumoniae,MP)肺炎组(16例)。诊断标准符合2013年修订版儿童社区获得性肺炎管理指南[4]。细菌性肺炎组中,肺炎链球菌感染22例,大肠杆菌感染9例,表皮葡萄糖菌感染5例,金黄色葡萄球菌感染3例,肺炎克雷白菌感染2例;病毒性肺炎组中,呼吸道合胞病毒感染15例,腺病毒感染3例,甲型流感病毒感染2例,乙型流感病毒感染2例。所有病例依据血培养或培养、肺炎支原体IgM抗体检测及血清病毒抗体检测结果确诊。正常对照组20例,为我院儿童保健中心体检的健康儿童。各组的年龄、性别差异无统计学意义。研究方案由我院医学伦理委员会批准,受试患儿监护人知情同意。
 
  1.2检测方法
 
  所有研究对象于入院后24h内进行CD64平均荧光强度、WBC、CRP及Neu%检测,并行血培养、痰培养等常规检查,痰培养采用一次性吸痰管,无菌操作下负压吸取下呼吸道分泌物进行细菌培养。采用比浊法检测外周血中CRP及WBC的水平;酶联免疫吸附法检测肺炎支原体IgM滴度;免疫荧光法检测呼吸道9项病毒。采用流式细胞仪检测外周血中性粒细胞中CD64的表达,试剂包括QuantiBRITEPE微球和CD64-PE/CD45-Percp(均美国BD公司生产),染色后,于试管中加入溶血素,室温避光10min后,1000转/min离心去上清,再用PBS漂洗离心去上清2次,留细胞沉淀,应用流式细胞分析仪(美国BD公司)上机检测,均使用统一电压条件,应用Cellquest软件,根据FSC/SSC点图显示的形态学特征选定中性粒细胞群。每个样本计数10000个细胞,测定CD64的平均荧光强度(medianfluorescenceintensity,MFI)。
 
  1.3统计学方法
 
  数据均采用SPSS16.0统计软件分析,计量资料用均数±标准差(±s)表示,多组间均数比较采用方差分析,组间两两比较采用SNK-q检验;绘制ROC曲线,确定各指标的最佳截断值,计算最佳敏感性、特异性。P<0.05为差异有统计学意义。
 
  2结果
 
  2.1各组CD64、CRP、WBC、Neu%检测结果比较
 
  各组间CD64的MFI比较差异有统计学意义,细菌性肺炎组明显高于非细菌性肺炎组(P<0.01)及正常对照组(P<0.01),非细菌性肺炎组与正常对照组间比较差异无统计学意义(表1)。
 
  2.2绘制各炎症指标ROC曲线
 
  4个炎症指标中的CD64、CRP、WBC、Neu%曲线下面积分别为0.896、0.826、0.787、0.642;其中CD64、CRP、WBC的曲线下面积均提示有一定的诊断价值,取ROC曲线中最靠近左上角的一点,其敏感性和特异性之和最大,诊断价值最高,做为诊断细菌性肺炎临界值(图2)。以ROC曲线确定CD64的最佳截断值为6519MFI,CRP以≥16.90mg/L为阳性,WBC以≥11.91×109/L为阳性,计算得出有效炎症指标的敏感性及特异性见表2。
 
  图2各炎症指标的ROC曲线
 
  图1外周血中性粒细胞表面CD64表达流式细胞仪检测图
 
  2.3各组患儿中性粒细胞CD64检测结果
 
  细菌性肺炎组为(8388±2272)MFI,较病毒性肺炎组(4904±2135)MFI、MP肺炎组(5254±2061)MFI及对照组(4248±1426)MFI明显增高,差异有统计学意义(F=25.30,P<0.01)。而CD64指标在病毒性肺炎组、支原体肺炎组及正常对照组之间差异无统计学意义。
 
  3讨论
 
  CD64是中性粒细胞的一种细胞表面抗原,属于免疫球蛋白超家族的成员,是免疫球蛋白IgG的Fc段受体。当与IgG结合后发挥介导抗体依赖细胞介导的细胞毒性作用、免疫细胞活化、细胞吞噬、炎症因子释放等功能,起到连接体液免疫和细胞免疫的桥梁作用。正常情况下其表达较低或可忽略不计,但在接触病原体,尤其是细菌感染后,其表达迅速增加,能够成为细菌性感染有效预测指标之一。
 
  本研究结果显示细菌性肺炎组患儿中性粒细胞CD64表达水平显著高于非细菌性肺炎组及对照组(P<0.01);由ROC曲线中得出,当CD64临界值为6519MFI,对诊断细菌性肺炎有较高的敏感性(87.8%)、特异度(89.7%)。多篇Meta分析[5,6,7]均提示中性粒细胞CD64表达可作为细菌性感染标志物。动物肺炎模型的研究发现,当细菌感染后,粒细胞集落刺激因子(G-CSF)释放增多,能够通过刺激中性粒细胞功能表达以及增加细胞数,以达到吞噬及清除肺炎病原体的目的。临床研究中也有类似报道,Droemann等[9]为探讨社区获得性肺炎的发病机制,采用前瞻性单盲随机对照研究将社区获得性肺炎分为治疗组和对照组,治疗组皮下注射G-CSF,随后观察CD11b、CD64、CD66b等表达水平;结果发现,上述细胞因子均明显增高;作者认为G-CSF能够刺激中性粒细胞表面CD64及CD11b的表达增多以及炎症因子释放,并且减缓中性粒细胞凋亡,以达到有效抗菌的作用。Farias等[1]的研究不仅证实细菌性感染患者中性粒细胞CD64表达增高,其灵敏性及特异度均高于传统感染指标,而且观察CD64表达情况对抗生素疗效的监测具有潜在应用价值。细菌感染后中性粒细胞CD64的表达增加,单独用G-CSF刺激这一机制还不能完全解释,是否合并其他影响因素尚需进一步探讨。
 
  社区获得性肺炎细菌感染的诊断多依据WBC、CRP、Neu%及细菌培养等。WBC计数并不是诊断细菌性感染的可靠指标,尤其是小婴儿[10];CRP为急性时相反应蛋白,是广泛应用的判断感染的指标之一,但其在非感染性疾病[11],尤其自身免疫性疾病、病毒感染早期等亦可升高;儿童Neu%波动范围大,不作为主要参考指标。本试验结果亦进一步证实;血培养为诊断细菌感染的金标准,但阳性率低,一般为30%~40%[12],且培养时间长,达不到早期诊断目的。亦有研究发现,对脓毒症组中血培养阴性和阳性患者外周血中性粒细胞CD64表达进行比较,差异并无统计学意义[13],提示与血培养相比,CD64水平可能更敏感、更早期地反映机体感染的情况。Rogina等[14]为探讨CD64在细菌感染中的应用价值,分别检测88例诊断全身炎症反应综合征(SIRS)住院患者的CD64、PCT、WBC及CRP表达情况;88例患者中39例(44%)确诊细菌性感染,且其中22例(25%)有明确病原学依据;与其他炎症指标比较,细菌性感染患者中CD64的ROC曲线下面积高达0.982,比PCT(0.789)、WBC(0.608)、CRP(0.695)均高;且敏感性为97.6%,特异性为95.9%;作者认为CD64在炎症感染中发挥重要作用,是细菌感染一个重要的炎症指标,较PCT、WBC、CRP敏感,可以区分SIRS患者中是否合并细菌感染。另有研究显示,麻疹并发细菌性肺炎患者中性粒细胞CD64的表达,在敏感性及特异性方面均优于WBC及CRP,显示中性粒细胞CD64测定在鉴别细菌感染时有较高的临床应用价值[15]。本研究结果显示,中性粒细胞CD64、CRP、WBC对早期诊断细菌性肺炎的敏感性分别为87.8%、75.6%、70.7%,特异度分别为89.7%、74.1%、81.0%;CD64阳性预测值及阴性预测值较其他2个炎症指标亦明显增高,与国内外报道一致[14,15,16]。但因各个临床试验中,流式细胞仪型号、荧光抗体种类和试剂生产厂家不同,故临床报道的诊断界值各不相同,没有可比性。社区获得性肺炎病原菌复杂,最常见的为病毒、细菌及MP感染。细菌性肺炎组中性粒细胞CD64表达明显增高,而病毒性肺炎组和MP肺炎组及健康对照组不增高,中性粒细胞CD64表达亦可用于早期与病毒性感染及MP感染相鉴别。
 
  综上所述,儿童社区获得性肺炎细菌感染患儿,外周血中性粒细胞表面标志物CD64表达显著升高,可以作为小儿细菌性肺炎的早期诊断依据;其敏感性及特异性均高,可用于指导临床是否使用抗生素的依据。随着流式细胞技术的进步,使用流式细胞仪定量检测特定细胞表面标志物判断是否合并细菌性感染,可能是一个比较可行的方法,其检测时间短,所需标本量少,操作简单,可能在临床中被广泛接受。
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