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ADHD共病抑郁焦虑诊治新进展!

2017-04-20 来源:儿科时间  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:在临床实践中,ADHD患者常共病抑郁障碍、焦虑障碍、对立违抗性障碍、品行障碍、强迫障碍、抽动障碍等。

  ADHD共病抑郁焦虑诊治新进展!

  在临床实践中,ADHD患者常共病抑郁障碍、焦虑障碍、对立违抗性障碍、品行障碍、强迫障碍、抽动障碍等。

  一项美国关于ADHD的共病研究对13-17岁青少年(n=6483)进行了调查,发现40.5%的ADHD患儿共病抑郁障碍,35.1%的ADHD患儿共病焦虑障碍[1]。

  另一项中国国内的研究纳入135名7-10岁患有ADHD的儿童进行评估,发现ADHD患者共病抑郁障碍的比例为27%,共病焦虑障碍的比例为18%,同时共病焦虑抑郁障碍的比例为15%[2]。

  2011美国儿科学会(AAP)临床实践指南指出,初级保健医师对ADHD患儿进行评估时,应评估可能与ADHD共患的其他疾病[3]。对于ADHD的共病问题不容忽视,尤其是共病抑郁焦虑障碍的问题。

  ADHD共病抑郁障碍:治疗需分清主次

  1.海马异常使ADHD患者容易抑郁

  ADHD患者的海马异常可能使患者具有抑郁和其他情感疾病的易感性。MRI结果显示,ADHD儿童海马体积减少,左前海马(Lhippo)与左侧眶额叶(LOFC)间功能连接性显著更低;上述海马效应与严重抑郁症状相关[4]。

  此外,共病MDD与负性生活事件结局存在关联;一项研究表明,ADHD患儿基线期合并MDD,8个月后儿童依赖性负性生活事件更高[5]。

  2.共病抑郁导致社会功能进一步受损

  共患抑郁障碍的ADHD患儿除了有典型的ADHD表现之外,还表现为:情绪低落、思维迟缓、动作减少、睡眠障碍,常常出现自责、抱怨,学习兴趣减退、逃学等;此外,社会适应能力更差,容易出现攻击和破坏行为,自杀比例高。

  3.ADHD和抑郁症状应先治疗哪个?

  ADHD共病抑郁障碍首先治疗最具有损害的疾病,一般应首先治疗ADHD,如果抑郁症是中重度,则应先治疗抑郁症。治疗前必须对患者进行全面评估,心境恶劣障碍和轻度抑郁症可从多动症的治疗中受益,也可同时应用抗ADHD药物和抗抑郁药物,并考虑使用认知行为治疗(CBT)[6]。

  托莫西汀治疗ADHD共病抑郁患者疾病总体改善更好。一项纳入12–18岁ADHD共病MDD患者的双盲随机对照实验(RCT)结果表明:接受托莫西汀治疗的患儿,家长版ADHDRS-IV评分较安慰剂组显著改善,且患者CGI-I量表改善显著好于安慰剂组[7]。

  ADHD共病焦虑障碍:首选托莫西汀治疗

  1.焦虑症状主要与伏隔核有关

  伏隔核上来自前额叶皮层(PFC)、海马和杏仁核投射神经元之间的「单突触聚合」(Monosynapticconvergence)使得PFC、海马和杏仁核之间形成的一种「突触门控(synapticgating)」机制得以运转。当PFC和海马输入到伏隔核上的焦虑突触门控发生损害时,如ADHD患者PFCDA分泌不足,导致PFC抑制减弱,则会引起杏仁核输入增加,使得焦虑相关进程的影响增大,从而产生焦虑[8]。

  2.共病焦虑症状的线索

  ADHD易共患各种焦虑障碍,患病率高,但易被忽视。焦虑障碍家族史、频繁出现的恐惧和对监护人尤其是母亲的过分依赖,往往提示会伴有焦虑症状。

  研究显示,焦虑障碍最多发生于ADHD的注意缺陷型和混合型儿童。多动和注意力不集中可以作为焦虑的症状出现,但与ADHD的特征性表现性质不同,而作为焦虑症状组成部分的坐立不安也不应该成为ADHD的诊断依据[9,10]。

  3.托莫西汀可作为治疗首选

  一项为期12周的双盲、安慰剂对照研究纳入176名8-17岁ADHD共病焦虑障碍的青少年患者,结果显示托莫西汀对ADHD共病焦虑障碍患者ADHD症状和焦虑症状的改善显著优于安慰剂[11]。

  另一项研究表明,使用托莫西汀治疗ADHD共病具有良好的耐受性,常见不良反应为食欲减退和恶心,但不良反应为轻微和一过性[12]。

  新版中国ADHD防治指南中有关ADHD药物治疗的主要推荐药物为托莫西汀和哌甲酯[13],其他多项指南如2007年美国儿童青少年精神学会(AACAP)指南,2009年加拿大注意缺陷多动障碍指南,2014年《加拿大临床实践指南:焦虑、创伤后应激和强迫性精神障碍的管理》中有关儿童青少年焦虑相关障碍药物治疗,推荐托莫西汀为治疗ADHD共病焦虑障碍的一线用药。[14,15]。
 

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