专题笔谈│肠外营养监测及并发症处理！

　　专题笔谈│肠外营养监测及并发症处理！

　　自从1968年美国外科医生Dudrick首次通过中心静脉进行营养支持以来［1］，肠外营养（parenteralnutrition，PN）已成为临床营养支持及治疗的重要组成部分，被誉为20世纪医学史上的一大进步。PN是经静脉为无法经胃肠道正常摄取和利用营养物质的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质、水在内的营养素，以促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。全部营养从肠外供给称全PN（totalparenteralnutrition，TPN）。由于PN的开展和正确使用，挽救了无数危重患儿尤其早产儿的生命，改变了预后。PN已成为临床上胃肠功能衰竭及危重患者治疗中必不可少的措施之一。但是，PN，尤其是长期PN，可导致一系列并发症，严重者甚至可危及患者生命。因此，PN期间严密和定期监测对于并发症的预防、发现、及时处理尤为重要。

　　1PN的并发症及处理

　　PN需持续输入，虽有其优点，同时也存在并发症的可能，并发症的及时发现及处理，和原发病的治疗同等重要。根据并发症的性质和发生的原因可归纳为技术性、感染性和代谢性并发症。

　　1.1技术性并发症这类并发症多与PN置管操作不当有关，PN置管包括外周静脉置管，经外周静脉中心静脉置管（PICC）和经皮直接中心静脉置管三种方式。

　　1.1.1气胸锁骨下静脉穿刺置管时损伤胸膜肺尖可引起气胸，因为儿童皮下脂肪组织少，皮肤穿刺点与胸膜顶距离近，如果置管时患儿体位不当或穿刺方向不正确，极有可能刺破胸膜而发生气胸。当壁层胸膜被刺破时，患儿常感觉剧烈胸痛或咳嗽，此时应立刻拔针。并及时拍摄胸片以明确诊断。少量气胸（肺压缩＜20%）多可自行吸收，重症者需反复穿刺抽吸或经胸腔闭式引流。

　　1.1.2血管等损伤导管穿刺时穿破静脉可导致血胸，例如锁骨下动脉损伤，可引起局部皮下大范围淤血及血肿形成，甚至可引起纵隔血肿，产生纵隔压迫症状。由于穿刺导管未放置入静脉而误入胸腔，致使输入的营养液进入胸腔引起胸腔积液。锁骨下静脉穿刺时可能刺伤臂丛神经或其分支。颈内静脉穿刺时可能伤及膈神经、迷走神经或喉返神经、颈交感神经链等，从而产生相应的症状及体症。左颈内或左锁骨下静脉穿刺时偶可发生胸导管穿破导致乳糜胸。一旦患儿出现相应症状，应及时行影像学检查，进行对症处理。

　　1.1.3空气栓塞空气栓塞可发生在置管、输液及拔管过程中，大量空气进入血管后患者可出现呼吸困难、紫绀、血压下降、心动过速、神志不清甚至死亡。近年越来越多的拔管后并发症如晕厥、心律失常、休克甚至猝死逐渐引起人们的重视。1998年Kim等［2］首先提出了“中心静脉导管拔除意外综合征”的概念，引起该综合征的机制尚不清楚，拔管后空气通过残留通道进入上腔静脉和右心房导致空气栓塞是其可能的原因。尽管发生率不高，但一旦发生，其病死率高达57％。发生后应立即将患儿置头低脚高的左侧卧位，必要时紧急剖开胸腔，穿刺右心室抽气。因此，静脉插管时应置患儿于头低脚高位，并嘱年长儿平静呼吸，在卸下注射器时应随即堵住穿刺针接头部位，导管护理时要有防止接头脱开的保险措施。拔管前先夹闭导管腔，拔管后用手指压迫穿刺点以下5～10min，不要过度按压或用力摩擦颈动脉，穿刺点外敷抗生素软膏，并用无菌敷料密封12h，拔管后患儿需静卧30min后方可起床活动。

　　1.1.4导管性并发症文献报道的导管相关并发症发生率为100导管日0.15～0.49［3］，包括导管尖端异位、导管栓子、导管堵塞、静脉血栓形成、静脉栓塞及血栓性静脉炎等。导管护理不当也可引起导管脱出、导管扭折或导管折断、导管漏液、衔接部脱开、导管堵塞等。正常情况下导管头端应放置到上腔静脉的中下1/3处，导管尖端异位轻者可引起静脉炎、静脉栓塞、异位部位肿胀、渗液，严重者可导致静脉壁穿破、心脏穿破，心律失常，心脏填塞等［4］，因此，穿刺置管成功后应常规经X线或超声检查以确认导管头端的位置。同时，置管局部细致观察，是否有肢体肿胀、青紫、循环障碍、运动障碍等，有助于及时发现导管相关的并发症及栓塞等。

　　1.1.5栓塞和静脉炎主要是由营养液不稳定造成的。人肺部的微血管直径大约是5μm，如果脂肪乳等的粒径超过5μm，则易停留在这些部位，造成肺部栓塞。脂肪球的栓塞是导致肺和肝脏急性损伤的主要原因［5］，非代谢性微粒易聚集在肺、肾、脑、脾和肝毛细血管或其他脏器，溶液中直径＞5μm的微粒可能会引起肺栓塞、静脉炎；而磷酸钙沉淀的生成则会导致间质性肺炎、肺栓塞、肺衰竭进而威胁生命［6］。为获得稳定的全营养液，溶液配制时可先将水溶性物质（如电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素）加入葡萄糖液中，氨基酸液和磷酸混合，脂溶性维生素加入脂肪乳中，并检查各混合液有无沉淀；然后将三种混合液分别经包装容器的3个输入口同时加入，加入时不断轻摇使之混匀，并检查有无沉淀生成。卫办医政发［2010］62号文件明确规定，PN液应当实行集中调配与供应，以提高静脉用药质量，保证静脉用药安全［7］。配制后的静脉营养液24h内输完，以减少沉淀及污染。在临床护理工作中医护人员应合理安排静脉营养液与其他药物的输注顺序，避免将PN液与不相容药物配伍，降低导管堵塞的发生率。有文献指出，选用5μm和3μm孔径的精密输液器能够有效降低静脉炎和疼痛等微粒导致的不良反应发生［8］。中华医学会在考虑到我国过滤器发展技术后，推荐输注含脂肪乳营养液时采用美国食品和药物管理局（FDA）建议的1.2μm孔径过滤器和符合我国实际情况的5.0μm孔径过滤器。

　　2感染性并发症

　　多与导管和输液护理不注意无菌技术操作有关。致病菌可经皮肤穿刺点、导管和输液系统的衔接处、或输注污染的溶液进入体内，可引起严重的脓毒症、脓毒症休克、导管相关血流感染（catheterrelatedbloodstreaminfections，CRBSI）等危及生命的并发症。包括：（1）中心静脉导管感染：①导管入口感染；②输注路径感染；③导管败血症。（2）周围静脉置管感染或血栓性静脉炎：①导管闭塞：可由导管扭曲、静脉腔内纤维蛋白（fibrin）堵塞、脂肪淤积或不明原因引起的闭塞。早期（＜7～14d）闭塞更可能由纤维蛋白堵塞引起，而后期（＞14d）多由脂肪淤积引起；②导管断裂：应立即用钳阻断断裂的近心端，以免发生空气栓塞和感染；③渗漏：由导管移位引起营养液渗漏至血管外组织所致。

　　在美国，重症监护病房（ICU）每年发生80000例导管相关性血流感染，在院的发生例次超过250000例，这些感染独立增加住院费用并延长住院日［9］，甚至可能导致心内膜炎和骨髓炎［10］，病死率达12%～25%［11］。儿童CRBSI的发病率达每1000导管日0.5～2.8，新生儿每1000导管日0.6～2.5，严重影响了危重患儿的预后［12-13］。因此，除置入导管时严格无菌操作外，有条件时，可选择更合适的导管材质，如白色念珠菌更易定植于硅橡胶导管形成生物膜，选择聚氨酯导管有助于减少导管相关性血流感染［14］。目前，常用的抗菌药物（或消毒剂）涂层静脉导管包括：洗必泰、磺胺嘧啶银、利福平、肝素涂层导管等［15-16］。动物实验显示，洗必泰涂层的导管能够显著减少微生物定植和防止微生物迁移［17］，适用于使用时长≥5d的中长期输液患者，来自美国的非随机的临床经验提示，该类导管可以有效降低导管相关性血流感染的发生率［18-19］，美国FDA推荐其可在体重＞3kg的婴儿中安全应用［15］。嘧啶类似物5-氟尿嘧啶（5-FU）是一种抗代谢药物，在浓度远低于癌症治疗中使用的5-FU已被证明能够抑制革兰阳性和革兰阴性细菌及念珠菌的生长。在设计良好的单盲、多中心、随机试验中，新近开发的5-FU涂层导管与氯己定、银、磺胺嘧啶涂层导管相比较，其抗菌效果毫不逊色。国外报道，进行家庭PN的患者预防性应用70%乙醇封管，不仅安全，还可有效降低CRBSI的发生［20-21］。一旦接受PN的病人突然发热，应积极寻找发热原因，积极进行多次、多部位的血培养检查，同时进行积极的抗感染治疗。排除明确的其他脏器感染时，应慎重考虑是否由于导管引起的严重感染。即使置管的局部无炎症反应迹象，一旦不能排除导管相关血流感染，应第一时间拔除导管，同时进行导管培养。如病情需要，可重新置管。

　　3代谢性并发症

　　代谢性并发症多与对病情的动态监测不够、治疗方案不当或未及时纠正有关。可通过加强监测并及时调整治疗方案予以预防和纠正。常见并发症可根据所涉及的营养素归纳如下。

　　3.1高血糖糖尿病、糖耐量异常、激素治疗、脓毒症、多器官功能衰竭、外伤患者在接受PN时，高血糖的发生率更高［22］。严重时可致高渗性非酮症昏迷。表现为头晕、嗜睡、烦躁及其他的神经症状，进一步发展表现为迟钝和昏迷。高血糖可致免疫功能降低，与死亡及感染的增加、住院时间的延长及不良临床预后密切相关［23-24］。PN发生的高血糖更常与葡萄糖浓度过高（＞20%）或速度过快，超越机体能耐受的限度有关。可根据葡萄糖总量调节其摄入速率，早产儿静脉葡萄糖输注可从4～8mg/（kg·min）［5.8～11.5g/（kg·d）］开始，逐渐增加，危重儿童，葡萄糖的摄入应≤5mg/（kg·min）［7.2g/（kg·d）］，足月新生儿和≤2岁儿童葡萄糖的输注量不超过18g/（kg·d）［13mg/（kg·min）］［25］，并定时测定血糖和尿糖进行监测。若葡萄糖总量较大，超越患儿能自然耐受的限度，则需加用外源胰岛素协助调节。对糖尿病患者则应及时给予足量的外源性胰岛素，防止高血糖和酮症昏迷的发生。大部分极低出生体重儿（VLBWI）的胰岛素活性相对较低，且外周葡萄糖利用率差，即使合理调整葡萄糖的输注速度，仍可发生高血糖。因此，李建业等［26］研究提出，当血糖＞7mmol/L时，应减慢输注速度；＞14mmol/L时，可短期应用外源性胰岛素。此外，Sinclair等［27］认为，尚无证据支持在PN期间常规应用胰岛素以预防VLBWI发生高血糖症。

　　3.2高渗性非酮症性昏迷常因高血糖未及时发现和控制，以致大量高渗性利尿而导致脱水，最终昏迷。由于糖代谢无障碍，不存在酮血症。处理以纠正脱水为主，降低血糖为辅，有别于糖尿病酮症性昏迷的处理。治疗可给予大量低渗盐水纠正高渗透压状态，同时加用适量的胰岛素。治疗要及时和积极，防止中枢神经系统发生不可逆的损害。但也应注意防止水分摄入过多过快，导致脑水肿。对待高渗性昏迷的关键在于预防，即严格掌握葡萄糖的使用，密切注意出入水量，防止造成脱水。

　　3.3低血糖经一阶段的PN治疗，体内胰岛素分泌增加，以适应外源性高浓度葡萄糖诱发的血糖变化，一般不再需要加用外源胰岛素。机体对糖的耐受也相应增加。由于胰岛素的作用可维持数小时，若突然停用含糖溶液，有可能导致反跳性低血糖，导致血糖急骤下降，发生低血糖性昏迷，甚至死亡。Staffler等［28］报道，VLBWI停用PN转向全量肠内营养（EN）后普遍存在无症状性低血糖。因此，在PN的实施中，切忌突然换用无糖溶液。为安全起见，可在高浓度糖溶液输完后，以等渗糖溶液维持数小时作为过渡，再改用无糖溶液，以避免诱发低血糖。

　　3.4低磷血症PN制剂一般不含磷酸盐。长期进行PN支持治疗易发生低磷血症，表现为神经感觉异常、肌无力、氧离曲线左移等。因此，PN应常规包括磷的供给。一般用量为20mmol/1000kcal（1cal＝4.2J）作为维持量，治疗量则相应增加1～2倍。制剂可用磷酸二氢钾、磷酸氢二钾或二者的混合液。

　　3.5高尿钙症在接受长期TPN的患者中较常见。原因包括基础疾病的影响、骨骼对钙的利用减少以及肾功能损害后对钙的再吸收发生障碍等。长期高尿钙症可导致肾钙质沉积症并促进骨病的发生。适当降低TPN配方中的钙量有助于维持血清钙和尿钙浓度于正常水平，增加TPN中的无机磷含量则可通过增加肾小管对钙的再吸收而降低尿钙浓度；但过量的维生素D可能加重TPN相关骨病的发生。

　　3.6电解质紊乱只要注意监测和及时补充，一般不会出现钠、钾、钙、镁的紊乱。对钾的补充要给予额外的考虑，因它参与机体的合成代谢，需要量超出维持量。但也要注意防止过量，造成高钾血症，威胁生命。因此，对钾的密切监测尤为重要。

　　3.7肾前性氮质血症TPN热量供给不足而氨基酸过量供给时，患儿易出现肾前性氮质血症。此时，氨基酸脱氨基燃烧作为能源，而不是作为蛋白质合成底物。脱氨基作用使血中尿素氮水平增高，肾脏尿素排出需充足的水合作用，肾前性氮质血症使机体处于脱水状态，患儿出现嗜睡，甚至昏迷。TPN配置时给予合适的氮热比（1∶200～1∶150）可以有效预防肾前性氮质血症。同时监测体重、水平衡、血清尿素氮等有利于早期发现氮质血症。

　　3.8高脂血症主要是由于给予的脂肪量超过机体清除脂质的能力所致，当机体清除脂质的能力降低时更容易发生高脂血症，多见于危重疾病、尿毒症、糖尿病、肝肾功能损害患者和家族性高脂血症患者、脂类代谢障碍的新生儿。主要表现为高甘油三酯血症。TPN引发的高脂血症一般是短期的良性过程。但严重高甘油三酯血症有诱发急性胰腺炎的危险，偶尔也可导致脂肪过载综合征（fat-overloadsyndrome），表现为发热、黄疸、贫血、肝脾肿大和凝血功能障碍等。有研究指出，应用含中链三酰甘油和ω-3PUFA的脂肪乳剂有助于调控新生儿血脂在较合适的范围内［29］。新生儿应用脂肪乳剂量应从0.5～1.0g/（kg·d）开始，按0.5g/（kg·d）的速度逐渐增加，总量≤３g/（kg·d）［30］。儿童脂肪乳应限制在2～3g/（kg·d）［0.08～0.13g/（kg·h）］［25］。

　　3.9必需脂肪酸缺乏脂肪酸的代谢在前列腺素的合成、血小板的功能、创面愈合、免疫力的发挥、皮肤毛发和神经细胞等的完整性等方面具有重要的作用。长期应用不含脂肪的PN支持的患儿，可能出现必需脂肪酸缺乏的表现。婴幼儿可出现皮肤脱屑、毛发稀疏、免疫力下降、血小板减少等症状。

　　3.10肝胆并发症和胆汁淤积PN相关胆汁淤积（PNAC）所致肝功能损害是PN严重并发症之一［31］。国内外报道的PNAC发生率差异较大，在7％～84％［32］。肝损害的诱因众多，如严重营养不耐受、过量葡萄糖输入、高剂量脂肪乳应用、长期大量使用氨基酸制剂等。肝脏脂肪变性常在开始TPN的1～4周内发生，成人多见。脂肪变性早期发生在门静脉周围，此时一般认为是可逆的，但可进展为整个小叶的脂肪性肝炎，伴有不同程度的胆汁淤积和纤维化。肝硬化阶段可出现门静脉高压的症状。而典型的胆汁淤积则发生较迟（数月或数年后）。停用TPN后，胆汁淤积可能逆转。但长期TPN有时可致不可逆的胆汁淤积性肝病，甚至导致肝功能衰竭死亡。肝损害主要表现为血中AKP、γ-GT、SGPT、胆红素升高，胆囊肿大，胆泥形成、胆囊炎症、结石等，病理改变为肝肿大、脂肪变性，TPN停止后这些表现可逐步消退。胆汁淤积主要表现为胆汁流量下降，胆汁分泌减少，尿胆红素增高，尿色轻度加深，灰白色粪便、黄疸和皮肤瘙痒。临床生化检查：血清胆汁酸（BAs）、胆红素、AKP、γ-GT、5’-核苷酸酶及亮氨酸氨基酞酶（LOT）升高。PNAC临床诊断大多数依赖于高胆红素血症：连续应用PN14d以上，直接胆红素（directbilirubin，DBIL）＞25.7×103μmol/L（15g/L）或DBIL占总胆红素的50％以上，并且排除其他原因引起的胆汁淤积性疾病［33］。长期的胆囊胆汁淤积则形成胆泥和胆石，严重者继发胆汁性纤维化或肝硬化。肝功能的严密监测有助于早期发现，对有异常者应及时改变PN配方，或尽早改用肠内营养（EN）支持。营养支持时宜减少非蛋白的热量供给，适当应用抗生素、促进胆囊排空及胃肠道功能活动等预防措施。Gokmen等［34］报道，当极低出生体重儿出生后14d肠内喂养仍未达到预期值一半时，给予口服红霉素［12.5mg/（kg·d）］可缩短从PN过渡至完全EN所需的时间，长期应用PN（＞12d）的极低出生体重儿，可给予熊去氧胆酸［5mg/（kg·6h）］以预防PNAC。另有研究认为，在PN液中添加含鱼油的脂肪乳剂（1∶1的克林诺和ω-3PUFA）可降低PNAC的发生率［35］。国内蔡威的研究团队采用柠檬酸锂盐缓冲系统高分辨率分析技术，研制成功新生儿专用氨基酸注射液。临床对照研究结果显示：无论在体重增加，还是减少肝脏损害率和胆汁淤积发生率方面，采用小儿专用氨基酸组均优于普通氨基酸组，其中PN相关胆汁淤积发生率分别是2.4%和11.4%［36］。

　　3.11肠萎缩和肠屏障功能障碍长期PN由于肠道缺乏营养素和食物机械性刺激作用，机体出现肠上皮绒毛萎缩、变稀，皱褶变平，肠壁变薄，使肠道屏障的结构受损，功能减退。随之细菌移位、全身炎症反应综合征（SIRS）及肠源性感染、淤胆、导管相关血流感染等进一步加剧。临床上补充含谷氨酰胺（Gln）［37］、短不饱和脂肪酸制剂可减轻肠上皮萎缩，改善肠道免疫功能［38］。尽可能早期经肠道提供少量肠内营养可起到预防作用。

　　4PN监测

　　PN的并发症，尤其是代谢性并发症，多属可避免的医源性损害，通过定期监测，及时处理，可以避免。因此，正确的处理和必要的监测是防止并发症发生和提高PN疗效的关键。

　　监测内容包括：（1）每天观察患儿神志变化，注意有无脱水、发热、电解质紊乱及胃肠道反应。（2）每天更换敷料时注意导管固定是否牢固，有无滑脱、扭曲或裂损，注意置管处有无红肿、渗出等炎症表现。（3）每天记录24h出入水量，以了解体液的平衡情况。（4）开始PN支持3d内，每6h测尿糖1次；每天测血糖、电解质和血气分析各1次。指标稳定后，可适当延长间隔时间。（5）血常规、肝肾功能、血浆蛋白、血脂、血钙、血磷、血镁等，除明显异常需及时纠正外，一般每周至少测1次。（6）监测体温及血常规，以便及时了解感染性并发症。（7）怀疑有高渗性非酮性昏迷者，监测血浆渗透浓度。（8）对肝硬化患儿及疑有酸碱失衡时，需特别注意监测血氨及血气分析。（9）定期行肝脏、胆囊超声检查。（10）对长期TPN患儿应定期测骨密度，每周测体重。

　　为了减少感染机会，用于输注PN的中心静脉不宜用于采血及输血、给药、测中心静脉压等。