述评│关注危重患儿肠外营养规范应用！

　　述评│关注危重患儿肠外营养规范应用！

　　尽管肠内营养（enteralnutrition，EN）的众多优点决定了其是危重患儿营养支持的首选，但受原发病及胃肠功能状态等因素影响，EN经常中断或延迟，往往达不到短期内的目标热量，此时需要全部或一定比例的肠外营养（parenteralnutrition，PN）支持［1］。PN能够提供能量和营养物质的供给，包括一些具有药理作用的特殊营养素，在重症患儿营养支持中的作用和地位不可替代。

　　目前国内营养支持应用技术日益成熟，应用PN支持技术的医院也在不断增多。但值得注意的是，我国危重患儿的营养支持治疗仍存在着区域发展不平衡、使用不规范等现象，如忽视危重患儿的营养评估和能量需求、PN的适应证及时机掌握不当、部分单位无正规的配液中心或未遵循严格的营养液配液规范、对PN过程中的监测及可能出现的并发症重视不够、对PN产品不熟悉等。因此，关注并规范合理地开展危重患儿PN，发挥PN的治疗作用，改善危重患儿营养状态是儿科医护人员所面临的重要工作之一。

　　1营养支持模式及理念的变迁

　　20世纪60年代开始应用于临床的全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN）技术，早期热源来自高渗葡萄糖，随着脂肪乳剂和氨基酸的使用，实现了三大营养素的全面供给，并曾一度认为营养给的多一些更好，因此被称为静脉高营养。新的代谢支持概念认为，能量获得不能单纯依靠碳水化合物，需配以脂肪乳剂，而氮源以氨基酸方式提供，而且总热量和三者的比例要适当，故已废弃静脉高营养的概念。之后，人们开始关注TPN的相关并发症，如导管相关性感染、深静脉血栓、肝功能受损等。因此，从20世纪80年代开始，营养研究的重点转向EN。大量研究显示EN优于PN，包括可减少感染并发症的发生率、具有对肠黏膜屏障的保护作用及肠微生态调节作用等。但EN很难在1周内快速地达到营养需求全量，会导致热量补充的缺乏。进而又提出了双模式营养支持即联合营养的概念，即早期实施EN，EN不足部分由PN补充，直到EN达到目标量［2］。近年发现，营养支持除有供给营养的作用外，还有免疫调节等治疗作用，但免疫营养素的实际应用仍有许多问题尚不明确，比如适应证、使用时机和方式以及剂量和实际效果等。相信随着研究的深入，营养支持治疗会在危重病治疗中发挥更积极的作用。

　　2PN时的营养评估与能量需求

　　准确评估危重患儿的营养状况是实施营养支持的先决条件。重症入院患儿应进行营养筛查，以确定是否存在营养不良或风险因素［1］，并应对每位经营养筛查认定有营养不良风险的儿科患者进行营养评估［3］。目前国内外尚无专门适用于儿童重症监护病房（pediatricintensivecareunit，PICU）患儿的营养风险筛查评分标准及研究数据。鉴于危重患儿较高的营养不良发生率，学者们可能需要进一步建立适用于PICU的营养风险筛查标准。尚无某种单一的方法能够全面评价患儿的营养状态。人体测量学参数，包括与年龄相关的体重、身长（身高）、体重指数（BMI）、上臂围等仍是目前国内PICU最常用的营养评价指标。根据世界卫生组织儿童生长标准，体重别身长Z评分＜-2的婴儿和BMIZ评分＞-2的儿童被认为营养不良，而BMIZ评分＞+2则被认为超重［4］。需要注意的是，危重患儿液体复苏、毛细血管渗漏并发全身水肿，或应用利尿剂等因素均可影响人体测量的可靠性。

　　危重患儿生理活动所需能量减少，镇痛、镇静药物也可使基础代谢率下降，能量消耗明显低于健康儿童。相对于EN，食物的特殊动力学效应在PN时会降低，而且接受PN的患儿，胃肠道的营养素丢失一般会减少。如无法正确评估能量消耗，容易造成过度喂养而导致代谢紊乱，如高血糖等并发症。因此，能量需求的检测和评估很重要。目前认为，最理想的方法是测定其静息能量消耗（restingenergyexpenditure，REE），以确定危重患儿实际能量需求。虽然使用标准预测公式得到（如Schofied公式）预计的能量需求简便易行，但公式法未考虑到疾病或代谢状态的动态因素，研究显示其准确率不高。间接热能测定法（indirectcalorimetry，IC）测定危重患儿静息能量需求是目前公认的金标准，美国肠外肠内营养学会（ASPEN）指南亦推荐IC法评估危重患儿静息能量消耗（REE）［1］。但其存在费用昂贵、操作繁琐、需时较长、吸入氧浓度＞60%时有误差等缺点，在PICU的应用还远未普及［5-6］。多项研究显示，采用IC法测定危重患儿能量消耗在167.6～209.5kJ/（kg？d）［40～50kcal/（kg？d）］，故推荐在无IC测量条件的PICU，可视患儿特点选择此范围内的热能值作为起始能量供应，并根据患儿病情变化作相应调整［7-9］。

　　3PN的时机

　　EN不足或无法耐受EN时，需予PN支持，可以很快达到营养目标，但何时开始PN一直存有争议。既往认为，早期PN可以很快达到营养目标，改善危重患儿营养状况。目前世界上绝大多数PICU亦倾向于早期（入院48h内）即开始PN［6］。欧洲指南指出，PN的起始取决于患儿的临床情况、年龄及营养状态等，建议入住PICU后，一旦EN失败，婴儿应尽快开始PN，但是较大儿童及青少年对营养不足可以耐受更长时间［10］。ASPEN指南对危重患儿PN的使用时机及剂量没有特别的推荐，但也指出大儿童及青少年对热量缺乏最多可以耐受到入院1周［1］。这些指南之间的差异及非特异性的推荐，导致PICU临床开始PN的时机差异很大。最近几项成人的研究对危重患者早期PN的益处提出了质疑［11-12］。而一项关于危重患儿接受PN的Meta分析也显示，PN应用的最佳时机及组分仍无法确定［13］。2016年《新英格兰医学杂志》发表了迄今为止最大的PICU患儿早期（入院24h内）或晚期（入院第8天开始）PN的多中心前瞻性RCT研究，两组患儿均在早期给予EN并接受静脉微量营养素（微量元素、矿物质及维生素），虽然结果显示，早期或晚期PN两组间病死率差异无统计学意义，但延期PN的新发感染比例更低、机械通气时间及ICU住院时间更短，需要肾脏替代治疗的比例更低［14］。2016年ASPEN和美国重症医学会联合发表了《成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南》［15］，建议无论是高或低营养风险患者，如果7～10d后通过肠内途径无法满足60%以上的能量和蛋白质需求，则需补充PN。

　　因此，从现有的循证依据看，危重儿童不主张常规早期辅助PN。决定患儿是否开始PN应有全局的考虑，要衡量PN的益处及可能带来的风险，包括代谢性、机械性及感染等并发症。当然，危重患儿个体差异大，病理生理特点不同于成人，尚须更多的多中心前瞻性随机对照研究去探索适宜的PN时机。

　　4PN液的配制

　　传统TPN给予的各种营养物质如脂肪乳剂、葡萄糖、氨基酸都有各自的瓶装和静脉输注通道，或仅在近静脉入口处利用Y形管连接后混合输注，既操作复杂又增加污染机会。1972年，Solassal等首先将脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖的混合液用于PN，名为“三合一”，现在已将24h所需的全部营养液，包括氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂、电解质、维生素、微量元素全部放入3L聚氯乙烯袋中，称为“全合一”营养液，这是静脉营养的一大进步。“全合一”营养液配制需要一定的顺序：先将电解质、水溶性维生素、微量元素加入葡萄糖溶液中，再加入氨基酸，最后将脂溶性维生素加入脂肪乳剂后放入液体中。“全合一”营养液具有以下优点：符合生理需求，有利于各种营养素的利用，减少代谢并发症；有利于血糖控制和减少感染等；减少配液污染。因此，“全合一”是PN的推荐模式。PN液应在符合相应标准的配液室配制，每日输注时间应＞14h，建议使用输液泵控制速度。经外周中心静脉置管是较长时间PN推荐的输注途径。

　　5药理营养素在PN中的作用

　　常规的营养支持并不能改变危重患儿应激状态下的高分解代谢。因此，1988年，Shaw等提出了“代谢调理”的概念，即通过某些药物和生物制剂来调理应激后的物质代谢反应，降低分解代谢，并促成合成代谢。药理营养素是指除为机体代谢提供能量或氮源外，还可维护器官功能、减少组织损害，进一步改善临床结局的一些可发挥营养治疗作用的特殊营养素。目前常用的有谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、精氨酸、核苷酸等。

　　谷氨酰胺是体内含量最丰富的非必需氨基酸，是合成氨基酸、蛋白质、核酸和许多其他生物分子的前体物质，可维持肠道屏障的结构及功能，增强机体的免疫功能和代谢状况等。早期多项随机对照研究及Meta分析显示，补充谷氨酰胺可降低感染风险，缩短住院时间，并降低死亡风险［16］。但近年来多项大型临床研究结果使得人们开始重新认识谷氨酰胺在重症患者中的作用，SIGNET研究显示，静脉给予低剂量谷氨酰胺对接受PN的患者无益处［17］。REDOXs研究显示，早期接受PN联合肠内谷氨酰胺治疗重症患者的病死率增加［18］。遗憾的是目前尚无危重患儿PN常规添加谷氨酰胺是否有益的大型多中心RCT研究。基于现有的循证医学证据，危重患儿PN不建议常规添加谷氨酰胺［1，15］。

　　临床常用的以大豆油为来源的脂肪乳剂富含ω-6多不饱和脂肪酸，其代谢产物可以加剧炎症免疫反应并导致不良预后。而来源于鱼油的ω-3多不饱和脂肪酸及来源于橄榄油的ω-9单不饱和脂肪酸具有调节机体炎症反应和免疫功能的生理作用，对减轻器官功能损害有积极意义。近期多个Meta分析显示，危重患者应用添加鱼油的脂肪乳剂有助改善肺部氧合，降低ICU住院时间、机械通气时间及病死率［19］。Edmunds等［20］研究了静脉应用不同类型脂肪乳剂对危重患者预后的影响，结果显示，PN中选择性脂肪乳剂优于普通豆油脂肪乳剂，特别是以鱼油或橄榄油为基础的脂肪乳剂，可显著缩短机械通气时间及提高ICU出院后存活率。但对危重症儿童使用新型脂肪乳剂的研究尚少，缺乏强有力的循证医学证据。因此，尽管多个指南对成人危重患者PN中添加鱼油等特殊类型脂肪乳剂做出了不同程度的推荐［16，21］，PICU患者尚未获得明确推荐。

　　6结语

　　总之，PN仍是危重患儿重要的营养支持手段，随着PN支持技术的普及和提高，弥补了以往很多不足，但感染和代谢等并发症仍高于EN，因此应该更加重视PN的规范合理使用，重视肠道功能动态评价，不断修正营养支持方案，为EN创造机会。虽然在危重患儿PN的诸多领域，如能量需求、最佳时机、营养素组分及剂量、血糖控制、药理营养素的添加等方面仍存在不确定性，但各医院PICU如能遵循目前指南建议，根据自身条件制定合理的、个体化的PN治疗策略，仍有望提升危重患儿的营养治疗质量，改善其临床预后。