【微病例】α1抗胰蛋白酶基因Pittsburgh突变致反复出血性疾病一例！

　　【微病例】α1抗胰蛋白酶基因Pittsburgh突变致反复出血性疾病一例！

　　正文

　　患儿男，8岁，因“间断皮肤、黏膜、关节出血5年”入院。患儿2岁2个月头部磕碰后流血不止，予缝合止血后好转。之后间断出现皮肤、关节软组织出血，表现为出血部位包块，质较硬，间断鼻衄，未予重视。7岁8个月无明显诱因再次出现反复鼻衄，渐不可自止。8岁就诊于当地医院，考虑为血友病，给予输注凝血酶原复合物1次。2d后患儿右侧膝盖部位出血，不能行走，就诊于我院小儿血液内科。患儿系第2胎第2产，足月剖宫产，无缺氧窒息史，母孕期间定期产检，否认妊娠期间高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病接触史，有一哥哥，体健。否认类似疾病家族史。

　　入院查体：神志清，精神可，无贫血貌，周身未见皮疹及出血点，下肢膝关节肿胀，右侧明显，皮温无异常，行走受限。急诊检验血常规未见异常，凝血酶原时间(PT)16.2s，活化部分凝血酶原时间(APTT)、凝血酶凝结时间(TT)测不出，输注凝血酶原复合物半小时后复查：PT20.5s，APTT、TT仍测不出。凝血因子活性：FⅧC17.5%、FⅨ0.2%、FⅪ6.0%，纤维蛋白原(Fbg)正常。肝、肾功能及心肌酶未见异常，抗核酸抗原抗体系列15项，血清补体C3、C4，抗线粒体抗体M2亚型，抗β2糖蛋白1抗体皆为阴性。予输注血浆冷沉淀、肌注维生素K1、保肝等治疗，右膝盖部血肿逐渐消退，可独立行走。应用血浆冷沉淀期间监测凝血，APTT、TT仍测不出。

　　随后家属为求进一步诊治就诊于北京协和医院，完善凝血相关检验PT18.8s，APTT1：1纠正试验(即刻)117.7s、APTT1：1纠正试验(2h)147.2s、TT54.1s、国际标准化比值(INR)1.69，Ⅷ因子抑制物0.6。人血管性血友病因子抗原(vWF-Ag)143.5%(正常值65%～150%)，凝血因子活性FⅧC19.4%、FⅨ6.8%、FⅪ10.8%、FⅫ9.0%、FⅡ73%、FⅤ80.0%、FⅦ67.9%、FⅩ47.8%。抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)：181%(83%～128%)，蛋白S62%(76%～135%)，蛋白C及活化的蛋白C活性极低。血小板聚集试验未见异常，鼠药等毒物(阴性)，α1抗胰蛋白酶1.32g/L(正常值为0.83～1.99g/L)。肿瘤血清蛋白电泳：α15.9%、α212.0%，AIb52.3%、β210.6%，且电泳图谱可见α1蛋白峰异常，完善α1-抗胰蛋白酶基因检测(中同蓝博-范德瑞尔遗传检测中心)，给予输注血浆等对症支持治疗，好转出院。

　　基因结果回报发现患儿存在SERPINA1基因突变，该突变为杂合错义突变(1145T>G，p.M382R)见图1，突变位点位于SERPINA1基因的第4号外显子，双链DNA之一的编码序列第382位碱基由胸腺嘧啶(T)变为鸟嘌呤(G)引起氨基酸改变，患儿父母双方及其哥哥未发现突变。该患儿最终确诊为α1抗胰蛋白酶SERPINA1基因Pittsburgh突变。患儿出院后每半个月于盛京医院小儿血液内科复查输注血浆及冷沉淀，常规化验凝血较前未见变化，现已随访半年，患儿生命体征平稳，双膝关节在剧烈运动后时常出现软组织血肿，休息后缓解，现肢体活动出现轻度跛行。

　　讨论

　　出血性疾病基本发病环节是血管和(或)血小板异常、血液凝血功能障碍、循环中抗凝物质增多等，包括后天获得性和先天遗传性因素，其中由先天遗传性因素导致的出血多见。本例患儿间断皮肤、黏膜、关节出血5年，凝血功能异常，首先除外后天获得性因素如常见原因中毒导致的凝血功能异常，追问病史，患儿并无鼠药等药物毒物接触史，且毒物检测均为阴性，故除外中毒所致出血。

　　遗传性因素中如遗传性出血性毛细血管扩张症、艾-唐综合征和马凡综合征，此类疾病主要以皮肤表面出血形成的瘀点、瘀斑较常见，有多系统受累表现及家族遗传史，该患儿临床表现不符。获得性因素中多以变态反应性疾病过敏性紫癜和感染等非变态反应性疾病导致的血管损伤，该患儿既往并无过敏症状，且近期无感染病史，因此不考虑为获得性因素所导致的血管疾病。血小板因素包括原发性免疫性血小板减少症、巨血小板综合征、灰色血小板综合征、Hermansky-Pudlak综合征、Chediak-Higachi综合征和Griscelli综合征、Wiskott-Aldrich综合征等，但本患儿数次复查血小板数量、体积、形态学均未见异常。

　　凝血因子异常分为遗传性和获得性凝血因子缺乏或结构异常，遗传性中以血友病(甲、乙、丙等)和血管性假血友病为主，一般仅存在单一的凝血因子缺乏，本患儿表现为多种凝血因子缺乏，实验室检查不符。vWF-Ag阴性可除外遗传性vWF缺乏。该患儿Fbg正常，可除外无(低)Fbg血症。获得性凝血因子缺乏多见于长期慢性肝病、急性白血病、类风湿性关节炎等，该患儿并无此类疾病的临床表现。

　　纤溶亢进和循环抗凝物质增多引起的出血性疾病比较少见，多为后天获得性，如手术、急性白血病、血栓形成、严重肝病等，该患儿既往并无此类疾病病史及症状。

　　本患儿不明原因反复皮肤、黏膜、关节出血，PT、APTT明显延长以至于测不出，一般止血效果差，常规输注血浆及冷沉淀效果差，排除常见血液系统疾病后考虑遗传性因素出血可能性达，既往文献报道过α1抗胰蛋白酶基因Pittsburgh突变与该病临床表现相似，故完善α1抗胰蛋白酶基因SERPINA1检测。基因结果汇报提示该患儿SERPINA1基因的第4号外显子，第382位碱基T变为G，引起第382位氨基酸蛋氨酸(Met)突变为精氨酸(Arg)，虽然突变位点在382位与国际上报道的358位不一致，但突变蛋白一致，故认为该患儿符合α1抗胰蛋白酶基因Pittsburgh突变的诊断。

　　α1抗胰蛋白酶由基因SERPINA1编码，当编码序列第1145号核苷酸上的胸腺嘧啶(T)突变为鸟嘌呤(G)，导致第358位氨基酸Met突变为Arg，其突变后合成的异种蛋白可引起凝血功能异常，产生与ATⅢ类似强有力的抗凝血作用，在1983年由美国Pittsburgh的Owen等[1]将该基因突变位点导致的疾病命名为α1抗胰蛋白酶基因Pittsburgh突变。蛋白C是由肝细胞合成的一种维生素K依赖性糖蛋白，以无活性的酶原形式天然存在于血浆中，可在凝血酶-血栓调节素复合物作用下被激活，活化的蛋白C可发挥抗凝、抗炎、抗细胞凋亡及促进神经元再生等多种生物学活性。研究表明α1抗胰蛋白酶可抑制蛋白C的激活，当α1抗胰蛋白酶基因Pittsburgh突变导致α1抗胰蛋白酶缺陷，形成异种蛋白，丧失了抑制蛋白C的作用[2]，此时转变为活化的蛋白C，抗凝作用可放大4400倍[3]。随后研究发现α1抗胰蛋白酶Pittsburgh突变所致突变蛋白，具有抑制凝血因子Ⅹ，Ⅺ，Ⅻ的功能[3]，不仅抗凝作用与生理性凝血酶原复合物ATⅢ类似，而且相对活跃的突变位点也与ATⅢ一致，都具有Arg-Ser组成位点，调控此位点的SERPINA1基因发生突变后，形成的突变蛋白在体内持续存在。在遭遇外伤、手术等应激的情况时，机体的凝血机制发生紊乱，导致严重甚至危及生命的出血。

　　Vidaud等[4]报道了第2例第358位氨基酸Met突变为Arg导致的出血性疾病，该患者既往出血症状较轻，于15岁时行外科手术时发现明显的凝血异常，在17岁时表现出严重的出血倾向。2009年北京协和医院在国际上报道了中国第1例也是世界首例家系中发病的患儿，证实了该病为常染色体显性遗传[5]。

　　该疾病到目前为止世界上仅有3例患儿和其中1例患儿的父亲共4例患者被报道，所有患者均具有相同的突变位点，凝血指标异常，蛋白C活性减低，临床表现有所差异。通过文献总结，α1抗胰蛋白酶基因Pittsburgh突变为常染色体显性遗传，男性为主，首次发病年龄在4～17岁，多起病于青少年时期，病程长，首次症状多表现为轻度外伤后出血和血肿，常规实验室检查PT在正常范围，APTT、TT明显超出了最大临界值，甚至无法测出，凝血因子活性明显减低，ATⅢ的活性高于正常范围，PC活性均减低。SERPINA1基因突变监测发现358位氨基酸Met突变为Arg或382位氨基酸Met突变为Arg。给予输注血浆、凝血酶原复合物等对症支持治疗后大多缓解，但出血和血肿易反复发生，严重者死于失血性休克。

　　当临床上出现类似症状的患者，用常见遗传性和获得性出血疾病无法解释时，应想到本病的可能，早期诊断，积极治疗，改善患儿预后。