【述评】重视儿童支气管哮喘的规范化诊治！

　　【述评】重视儿童支气管哮喘的规范化诊治！

　　正文

　　支气管哮喘(以下简称哮喘)是儿童时期最常见的慢性呼吸道疾病。近20年来我国儿童哮喘的患病率呈明显上升趋势，2010年全国城市14岁以下儿童哮喘的累积患病率达到3.02%，部分地区的患病率超过7%，已接近发达国家的水平[1]。但我国儿童哮喘的总体控制水平仍然不甚理想[2]，儿童哮喘仍然是一个重要的医疗和社会问题。

　　中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华儿科杂志》编辑委员会在2008年修订了“儿童支气管哮喘诊断与防治指南”[3]，并在全国范围内进行了广泛的临床推广，在指导临床医生规范诊疗儿童哮喘上发挥了重要的作用。最近几年，国内外儿童哮喘的诊治研究取得了较大进展，尤其体现在对儿童哮喘本质的认识和具体诊治方案等方面[4]，因此有必要对2008年版儿童哮喘指南进行适当修订，使之与时俱进，更利于规范儿童哮喘的管理，提高儿童哮喘的控制水平。为此，中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华儿科杂志》编辑委员会在2015年初启动了儿童哮喘指南的修订，本次修订的“儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)[5]”(以下简称新版指南)主要根据我国儿童哮喘的诊治现状，国内外临床研究进展，并参照国内外相关指南和共识而制定。新版指南的修订历时1年，共进行了4次集体讨论，并广泛征求全国儿科呼吸专家意见，先后收到120余条修订意见，充分体现出集思广益、科学严谨的学术态度。新版指南在注重科学的基础上，强调了实用性和可操作性。

　　2010年完成的我国第三次城市0～14岁儿童哮喘的流性病学调查，提供了一份较全面的我国儿童哮喘诊治现状基本资料。调查结果显示，虽然我国儿童哮喘的诊断率较10年前有明显提高，但是仍有接近30%的儿童哮喘未能得到及时诊断[1]，表明诊断不足仍是我国儿童哮喘管理中应该注意的一个重要问题。分析其原因，主要是目前我国儿童哮喘的诊断主要依据于临床诊断为主，尤其是对于幼龄儿童，不但缺乏可靠的、量化的客观诊断指标，而且对于该年龄段儿童哮喘诊断的认识不足。新版指南在对原有儿童哮喘诊断标准进行了部分文字表述修改的基础上，明确了此儿童哮喘的诊断标准适用于各年龄阶段的儿童，即儿童哮喘仅有一个诊断标准。同时基于儿童哮喘在不同年龄段所具备的特点，并与国际上主流哮喘诊治指南的分类保持一致[6]，新版指南将儿童哮喘的年龄段划分为≥6岁和<6岁。对<6岁儿童喘息的临床特点及其与哮喘的关联性，进行了重点阐述，提出一些有助于该年龄组儿童哮喘诊断的线索，强调并非所有喘息的儿童都是哮喘，对于<6岁喘息儿童的临床评估中要重视喘息发作频度和严重度，尤其要重视抗哮喘药物治疗的临床效应在疾病诊断中的价值。

　　针对目前<6岁儿童哮喘诊断存在的诸多问题，中华医学会儿科学分会呼吸学组哮喘协作组在最近启动了<6岁儿童哮喘诊断标准建立的研究，该项全国性研究将参考曾经在我国儿科临床广泛应用，由我国学者华云汉等[7]提出的婴幼儿哮喘诊断标准(“32111”评分诊断标准)，重新设计评分标准，希望通过多中心临床合作研究，尽快制定适合我国国情的<6岁儿童哮喘诊断标准。

　　目前已经认识到哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。异质性即意味着哮喘(包括喘息)具有不同的临床表型，不同表型的发病机制可能不尽相同。从理论上讲，确定儿童哮喘的不同表型，应该有利于实行哮喘个体化的管理。但是由于目前的临床表型分类存在一定的局限性，如按症状表现的分类，不同表型间有较大的重叠性，有研究表明，1年内两种表型的转化率可以高达40%[8]；而以病程演变趋势的分类，只是一个回顾性的分析，实际临床意义极其有限，更适用于流行病学调查的目的。因此在新版指南中对表型仅作一般表述，暂不推荐将现有的表型分类应用于临床实践。同样，在新版指南中对于儿童哮喘预测指数进行了明确定位，列出了包括哮喘预测指数(asthmapredictedindex)在内的评估儿童罹患哮喘可能性的评估量表，强调了这些量表并非儿童哮喘的诊断标准，仅为哮喘危险度的评估，其实际临床意义尚待确认。我们更期待着国内儿科同道开展相关前瞻性研究，以提供更精准的适用于我国临床实践的儿童哮喘表型分类方法和哮喘危险度预测指标。

　　新版指南增加了难治性哮喘的章节，目的在于提醒儿科医生在临床实践中要注意识别导致儿童哮喘难以控制的不利因素，如治疗方案选择不合理、治疗依从性差、并存症控制不良及环境控制不佳等。在儿童哮喘患儿中，真正的难治性哮喘是十分少见的。

　　儿童哮喘的治疗要坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则。第三次城市儿童哮喘流行病学调查的结果显示，使用长期控制药物治疗的患儿比例较10年前有了明显提高，以吸入糖皮质激素使用率为例，使用率上升0.7倍，达61.7%[1]，表明临床医生对于儿童哮喘的管理水平有了明显提高。但是应该清醒地认识到，目前在我国儿童哮喘的管理中，存在着治疗不足和治疗过度并存的现象，从哮喘治疗的规范和药物治疗的安全性角度分析，治疗过度可能是当前我们应该给予更多关注的临床问题。据不完全调查，在我国部分儿科哮喘门诊接受药物治疗的哮喘患儿中，有近1/4的患儿同时接受了3种以上的联合控制治疗药物，这与我国儿童哮喘严重度的实际现状不相匹配，必须引起临床医生足够的重视。为此在新版指南中推出了儿童哮喘治疗的流程图，该流程图强调了哮喘管理中持续进行病情评估，治疗方案制定、调整和治疗效应评估的重要性，并提出了强化干预和预干预或间歇治疗的新概念。在儿童哮喘的管理中应该注意适时调整控制治疗药物的强度直至停药，停药后应继续定期随访观察。

　　近年来我国儿童哮喘防治的组织工作取得了很大的进展，在中华医学会儿科学分会呼吸学组哮喘协作组指导下，至2015年底，全国20余个省市建立和改组了儿童哮喘协作组，已基本建立全国范围的儿童哮喘防治网络。部分省市的哮喘协作组协同工作，建立了区域性的儿童哮喘防治协作网络，根据各地的具体情况，逐步开展多中心前瞻性研究。涉及哮喘的出生队列研究也已经开始纳入研究对象。全国儿童哮喘协作组尝试着通过互联网开展全国性儿童哮喘临床研究。在儿童哮喘的基础研究方面，也已有了一些突破性的结果，如儿童早期基因预测模型建立等研究的结果[9]，已引起了国际学术界的关注。新版指南根据目前我国儿童哮喘的研究现状，特别增加了儿童哮喘未来研究方向的内容，在循证医学时代，强调多中心研究获得数据的重要性；在精准医学时代，强调基因与环境的共同作用机制研究的重要性；在互联网时代，强调通过大数据研究探讨临床问题的重要性。希望通过对重要问题的深入研究，获得中国儿童哮喘的相关数据，为进一步修订完善中国儿童哮喘诊断与防治规范创造条件。

　　指南是具有普遍指导意义的文件，儿童哮喘诊治指南也同样具备这一特性。新版指南较之既往的版本更贴近临床，更具有可操作性。希望临床医生能遵循指南，重视儿童哮喘诊治规范。但在具体实践中要不拘泥于指南，在指南的指导下，实现儿童哮喘的个体化治疗，进一步提高我国儿童哮喘的控制水平。