【微病例】伴基底节及小脑萎缩的髓鞘发育不良一例！

　　【微病例】伴基底节及小脑萎缩的髓鞘发育不良一例！

　　正文

　　患儿女，2岁1月龄，因“尚不能独坐”于2015年5月收入某附属儿童医院神经内科。患儿2岁1月龄仍竖头不稳、翻身不全、不能独坐、独站，智力、运动发育明显落后于同龄儿，伴双眼水平震颤，无抽搐发作。自出生后无喂养困难，但体重增长不满意。患儿为第2胎第2产，母亲孕产史正常。患儿父母健康，否认近亲结婚，姐姐3岁半，身体健康。否认相关家族史及遗传病史。

　　入院体格检查：体重8kg，头围50cm，眼神欠灵活，与人无交流，竖头不稳，翻身不全，不能独坐、独站。双眼水平震颤，持物不稳，肌力正常，肌张力增高，腱反射可引出，双侧巴氏征阴性。辅助检查：血生化，血氨，乳酸，血、尿筛查大致正常，血清叶酸、维生素B12及脑脊液四氢叶酸水平正常。动态脑电图未见异常。肌电图大致正常。视觉诱发电位：双侧中枢段传导受累。听觉诱发电位：双侧听觉脑干反应潜伏期Ⅲ、Ⅴ波明显延长。双侧听性脑干反应阈值：60dB。体感诱发电位：双侧N20波缺失，双侧P40波缺失。头颅磁共振平扫＋增强示双侧脑室旁及白质呈长T2信号，T2液体衰减反转恢复序列(FLAIR)呈高信号，双侧小脑半球及蚓部体积缩小，枕大池增宽(图1)。脑白质病相关基因检测示TUBB4A基因存在c.446G>T的杂合变异，受检者父母该位点均未见异常(图2)。通过除外引起髓鞘化不良、小脑萎缩的其他疾病，结合特征性磁共振成像表现及基因学检测，诊断该患儿为伴基底节及小脑萎缩的髓鞘发育不良(H－ABC)。

　　图1伴基底节及小脑萎缩的髓鞘发育不良患儿头颅磁共振成像表现A：矢状位T1像提示小脑明显萎缩；B：轴位T2液体衰减反转恢复序列(FLAIR)像脑白质呈高信号；C：轴位T2像示皮层下脑白质呈长T2信号

　　图2伴基底节及小脑萎缩的髓鞘发育不良患儿及父母基因测序图A：患儿c.446G>T杂合突变(箭头)；B：患儿父亲c.446G>T无突变(箭头)；C：患儿母亲c.446G>T无突变(箭头)

　　分子生物学检测：患儿监护人签署知情同意书后，采集患儿外周血5ml及其父、母外周血各2ml，常规方法提取基因组DNA。构建DNA文库并扩增及纯化。利用Agilgent公司的SureSelect探针富集体系，将文库扩增后的DNA与探针进行杂交捕获和扩增，产物纯化并定量。使用Illumina的NextSeq500进行单端测序，获得Fastaq格式的数据。使用软件CASAVA(1.8.2)将原始数据转化为可识别的碱基序列，然后进行Align分析，单核甘酸多态性SNP分析和DIP分析，获得靶向区域突变位点的信息。最后使用PolyPhen－2.2.2进行蛋白质损伤分析，该变异导致第149位氨基酸由Gly变为Val，为错义突变，该变异可能导致蛋白质功能受到影响。在人类基因组数据库GenBank中获得突变位点基因序列，在引物设计网站PrimerZ(http：//genepipe.ncgm.sinica.edu.tw/primerz/primerz4.do)设计引物并合成。对突变位点进行PCR扩增后进行一代测序，将获得序列与之前的序列进行比对，排除掉二代测序中假阳性的位点。结果示患儿TUBB4A基因存在c.446G>T的杂合突变，受检者父、母该位点均未见异常。此突变未见相关文献报道。

　　治疗及随访：随访患儿约1年，智力、运动发育较前无明显进展，眼球震颤及肌张力增高较前稍好转。1个月前开始口服叶酸1.5mg/(kg·d)及小剂量左旋多巴[起始剂量1mg/(kg·d)，逐渐增至最终剂量3mg/(kg·d)]，继续随访。

　　讨论

　　H－ABC是一种罕见的脑白质营养不良症，2002年由vanderKnaap等[1]首次描述，截至2013年国外有20余例病例报道[2]，我国尚无相关病例报道。H－ABC从婴儿期至儿童期均可起病，无明显性别差异[3]，主要临床表现为发育迟缓，锥体外系运动障碍(如：肌张力障碍、舞蹈样动作、肌强直、角弓反张、眼动危象等)，进行性痉挛性瘫痪，共济失调，而癫痫发作很少见[2]。目前的病例报道均为散发，且为基因突变所致，因此无法进行预防[2]。该病发病机制尚不明确，尚不确定H－ABC是一种疾病还是一类疾病的特征性影像学表现。有报道提示患者脑脊液中5－甲基四氢叶酸含量降低，给予患者亚叶酸治疗后病情获得改善[4]，但亦有研究显示患者脑脊液中叶酸水平正常，故不能确定H－ABC发病与大脑叶酸缺乏相关[5]。对H－ABC患者进行全外显子基因检测，提示TUBB4A新生突变与本病相关[2]。H－ABC缺乏典型的实验室检查，确诊主要依靠磁共振成像检查，典型的磁共振成像表现为髓鞘化不良、小脑萎缩、壳核萎缩或缺失[1]，这在1例尸检病例中被进一步证实[2]。H－ABC患者脑电图多无明显异常，体感及视听诱发电位周围神经均大致正常，而中枢段传导可有异常表现[6]。本患儿存在发育迟缓、肌张力障碍、双眼球水平震颤，头颅磁共振成像示髓鞘发育不良伴小脑萎缩，实验室检查及先天性血尿筛查结果未见明显异常，初步诊断脑白质病，一般的影像学及生化检查很难确诊此类疾病，只能依赖基因突变分析进行确诊。本例患儿血清叶酸及脑脊液四氢叶酸检测结果均正常，但脑白质病相关基因检查提示TUBB4A基因编码区第446位核苷酸由G变为T的杂合错义突变，该突变导致第149位氨基酸由Gly(甘氨酸)变为Val(缬氨酸)，应用PolyPhen－2预测该突变极有可能使蛋白功能受损。目前已知TUBB4A基因突变可能导致DYT4(肌张力障碍4型)或H－ABC，结合患儿临床表现及辅助检查，诊断患儿为H－ABC。本例患儿应与佩梅病、佩梅样病等相鉴别，一般的影像学及生化检查很难将其分开，目前只能依赖基因突变分析进行确诊，本患儿基因学检查不支持佩梅病或佩梅样病诊断。小脑皮质萎缩症多成年发病，头颅核磁表现与H－ABC相似，但无大脑白质、壳核及尾状核受累[7]。

　　本病尚缺乏公认的有效治疗方法。患者脑脊液中5－甲基四氢叶酸含量降低者对亚叶酸治疗有效[3]。有报道显示2岁余男童确诊H－ABC，接受左旋多巴口服治疗后症状得到改善，且阻止了肌张力障碍的进展，对本病治疗有效[3，6，8]。该病预后差，大部分患者生活不能自理。文献报道，45%患儿可独走，但大部分患儿最终丧失独走能力；23%患儿最初可正常语言交流，40%患儿可进行部分语言交流，但在平均年龄7岁时(目前记录2～15岁)开始丧失语言功能；3例患者在12、20、25岁时死亡[3]。

　　综上所述，对以生长发育迟缓、锥体外系运动障碍为主要临床表现，头颅磁共振成像有髓鞘化不良、小脑萎缩、壳脑萎缩或缺失者，应考虑到该病，可行相关基因学检测。