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HIV暴露后预防指南——青少年和儿童版(一)

2017-03-20 来源:医信妇儿频道  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:有研究表明约有30%的青少年在16岁前发生异性性行为。随着抗逆转录病毒联合疗法的普及(cART),围产期感染HIV-1的儿童活到了青春期并且开始与HIV阴性的伴侣发生性行为,他们的伴侣可能需要性暴露后预防。
  近来,英国对HIV暴露后预防(post-exposureprophylaxis,PEP)的成人指南已有更新。暴露后预防(PEP)的指征有所修改,抗逆转录病毒治疗的推荐方案也有所变动,建议雷特格韦联合替诺福韦和恩曲他滨。雷特格韦和替诺福韦现在已有儿童制剂,相较于之前用利托那韦/洛匹那韦和齐多夫定更为安全、耐受性好。
 
  2017年发表在ArchDisChild上的一篇指南旨在为可能暴露于HIV及其他血播性病毒的儿童在相关医疗机构的诊疗提供建议。
 
  ▼HIV暴露的危险因素
 
  在英国,儿童社区获得性HIV非常罕见,但儿童和青少年HIV暴露的危险因素很多,包括针刺伤、性虐待及青少年时期的性行为。
 
  传染源的HIV感染状态常不明确。体液是HIV传播的危险因素,包括血液、乳汁、精液和任何被血液污染的体液。
 
  如果传染源是一个血清HIV病毒载量可测的HIV阳性患者,那么刺破皮肤的职业针刺伤感染几率约为0.3%(1/333);无保护肛交感染几率约为1.1%(1/90);无保护阴道性交感染几率约为0.1%(1/1000)。HIV感染的体液不能透过完整的皮肤。性虐待综合了多种感染危险因素,包括黏膜创伤、宫颈异位和阴道上皮较薄,更增加了感染的几率。
 
  有研究表明约有30%的青少年在16岁前发生异性性行为。随着抗逆转录病毒联合疗法的普及(cART),围产期感染HIV-1的儿童活到了青春期并且开始与HIV阴性的伴侣发生性行为,他们的伴侣可能需要性暴露后预防。
 
  近来英国性健康和HIV协会(BASHH)更新了指南。值得一提的是,如果HIV阳性的性伴侣在接受抗病毒治疗后血清HIV病毒载量已经检测不出了,那么在无保护的阴道性交后不需暴露后预防。更新的指南还推荐联合使用替诺福韦、恩曲他滨和雷特格韦作为性暴露后预防(后面将会谈到)。
 
  英国儿童和青少年暴露后预防(PEP)的指南已经根据成人指南和最新证据做出相应的调整。
 
  ▼风险评估
 
  在英国成人性暴露后预防(post-exposureprophylaxisfollowingsexualexposure,PEPSE)指南中,考虑到抗病毒药物的毒副作用(雷特格韦:过敏反应、肌病、横纹肌溶解、自杀倾向和胰腺炎;替诺福韦/恩曲他滨:肾损伤和胰腺炎),除非感染的风险高于1:1000,否则不推荐进行暴露后预防(PEP)。
 
  然而这也不是绝对的,有时虽然传染风险很低,也可以进行暴露后预防。表1概括了传染风险的分级及采取的相应措施。
 
  表1.感染风险的分级及相应的措施
 
  若HIV传染源的感染状态未知,可根据以下公式计算:HIV传染的风险=传染源HIV感染的风险×暴露的风险。社区获得的针刺伤所致HBV和HCV感染的风险要高于HIV。
 
  社区获得的针刺伤:2014年伦敦静脉吸毒者血清HIV阳性率为4.7%(英国其他地区约为1%)。如果传染源为HIV阳性,估计针刺伤感染的风险为0.3%,则伦敦社区获得的针刺伤感染HIV的几率约为1:7000,其他地区约为小于1:30000。
 
  此处提到的几率均为针头被新鲜血液污染,而被注射器里陈旧血液污染的针头或在公园找到的针头传染率更低,因此不是HIV暴露后预防的指征。有研究表明注射器里少量血液的活病毒含量在24小时后明显下降。
 
  针刺伤后出现HBV血清转换的风险为37%-62%(已知高危传染源,即HBeAg阳性)和23%-37%(已知低危传染源,即HBeAg阴性)。若传染源为已知HCV阳性,则针刺伤后出现血清转换的平均风险为1.8%。仅性暴露所致的HBV或HCV感染风险尚不确切。HBV病毒载量高/HBeAg阳性会增加感染风险,而HCV性传播的风险很低,但也是可能的。
 
  ▼HIV暴露后预防的作用机制和推荐的抗病毒方案
 
  HIV暴露后预防的原理主要是使用抗病毒治疗方案帮助暴露者在窗口期阻断病毒复制。暴露后预防目前鲜有证据支持,特别是对儿童,因此目前暴露后预防的推荐主要是基于动物研究、专家意见和一项成人病例对照研究,该研究表明在HIV职业暴露后28天内齐多夫定或有保护性作用。另外,联合抗病毒疗法(cART)可显著降低母婴之间的垂直传播。
 
  先前英国卫生部门对成人暴露后预防的推荐是特鲁瓦达(Truvada,替诺福韦+恩曲他滨)和克力芝(Kaletra,洛匹那韦/利托那韦),而对儿童无任何推荐。但最近成人暴露后预防的指南已经更改为推荐联合整合酶抑制剂雷特格韦和特鲁瓦达,并且不推荐止吐药物与含有利托那韦的抗病毒方案联用,因为这样会增加成人心脏事件的风险(QT间期延长)。雷特格韦耐受性亦优于洛匹那韦/利托那韦,因其避免了额外的药物间相互作用。雷特格韦已成为初治成人及2岁及以上经治儿童的一线治疗药物。
 
  儿童用药方面,25kg以上儿童使用成人剂量,400mg,一天两次(粉色薄膜衣片)。11kg以上儿童有替代的咀嚼片。4周以上3-20kg的儿童可使用雷特格韦混悬液。混悬液的用药经验还非常有限,使用其作为暴露后预防需要在专业机构进行讨论。
 
  需要注意的是雷特格韦的薄膜衣片和咀嚼片及混悬液并不具有生物等效性。35kg以上儿童可处方特鲁瓦达(复方制剂),此体重以下,替诺福韦单药(有儿童片剂和粉末制剂)可用于2岁以上儿童,同时联合拉米夫定(拉米夫定比恩曲他滨更普及)。
 
  ▼乙型肝炎和丙型肝炎
 
  考虑到乙肝疫苗的安全性及获益,所有可能暴露于针刺伤或性侵的儿童都推荐接种乙肝疫苗,除非可靠的病案资料表明他们已成功接种乙肝疫苗或已知为乙肝患者。推荐进行基线及3月后HCV和HBV的血清检测。基线的血清检测需包括HCVIgG、HBsAg、HBsAb和HBcAb。
 
  儿童及青少年潜在HIV/其他血播性病毒暴露后的推荐处理流程请关注下篇。
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