促进我国儿科临床合理用药！

　　促进我国儿科临床合理用药！

　　儿童不合理用药是当前比较突出的卫生问题之一。儿童正处于生长发育阶段，神经、内分泌系统及许多脏器发育尚不完善，药物解毒的酶系统和代谢系统均未发育成熟，所以药物吸收、分布、代谢、排泄以及药效学特点有不同于成人的特点。因此，儿童用药选择从品种、剂型和剂量都需要考虑不同年龄段儿童发育特点，儿科临床合理用药也面临着更多的问题与挑战。

　　一、儿童用药现状

　　1．药物滥用现象的普遍性

　　抗菌药物的滥用或过度使用现象在全球所有地区均存在。在欧洲，针对相同疾病的治疗，不同国家使用抗菌药物的数量相差3倍以上；发展中国家和转型期国家，只有70%的肺炎得到恰当的抗菌药物治疗，大约一半的急性病毒性上呼吸道感染和病毒性腹泻患儿正在不合理地使用抗菌药物。抗菌药物滥用可能产生耳毒性、肾毒性、肝毒性以及肠道菌群失调等不良反应，严重危害儿童健康。

　　糖皮质激素滥用现象也十分普遍，糖皮质激素常被当作退热药使用，并同时超大剂量使用抗菌药物。糖皮质激素滥用可以导致多种不良反应，包括儿童发育迟缓、骨质疏松、电解质紊乱、低蛋白血症和免疫功能下降等，还可能导致代谢紊乱，诱发多种感染性疾病等。有研究显示，滥用糖皮质激素是股骨头无菌性坏死的首要原因，其发生率已由1993年的59%上升至2000年的65%。

　　公众对中草药物不良反应的认知普遍不足，许多家长至今还认为中草药是纯天然、低不良反应的药物，比西药安全，其实这是一个很大的认识误区。据调查，中草药导致的药物不良反应占了39.48%，说明中草药同样有不良反应，可能导致药物性肝炎、肾炎等。

　　2．儿童药物剂型匮乏

　　由于缺乏相应的儿童药物剂型，很多时候采用不安全的替代方法，将成人剂型的药片分隔捣碎或取胶囊内药物溶解于水给儿童服用。目前，有超过半数用于儿童的药物未经过测试和被授权使用。儿童通常被给予成人的药物，而一些成人药物，尤其是治疗艾滋病、肿瘤、精神性疾病的药物对处于生长发育期的儿童有较大的不良反应。制造儿童药物剂型的费用是成人相同制剂的2～3倍，目前在我国3000多种常用药物制剂中，供儿童使用的药物剂型仅60种（含中成药），就是说在我国，98%以上的药品没有儿童剂型，儿童使用成人药物的现象十分普遍。

　　3．超说明书用药现象严重

　　在美国，许多用于儿童的药物没有许可证或者是超说明书（offlabel）用药。一项来自英国的研究显示，有1/3的家长承认在儿童住院期间被使用了1种甚至更多种没有许可证或超出说明书的药物；其原因在于：（1）儿科药物临床研究较难开展，目前许多药物说明书缺乏儿童用药指导信息；（2）缺少儿童用药相关指南和法律依据，导致儿童用药的科学性差，儿科医师通常采用的是经验性用药。

　　二、临床合理用药的标准

　　WHO将临床药物合理应用定义为：患者所使用的药物适合其临床需要，所用剂量及疗程符合患者个体情况，所耗经费对患者和社会均属最低。

　　我国有关合理用药的定义是指：安全、有效、经济地使用药物。优先使用基本药物则是合理用药的重要措施。

　　WHO和美国卫生管理科学中心（U.S.HealthManagementSciencesCenter，MSH）针对合理用药的具体内涵制定了合理用药的7项生物医学标准：（1）药物正确无误；（2）用药指征适宜；（3）药物的疗效、安全性、使用及价格对患者适宜；（4）剂量、用法、疗程妥当；（5）用药对象适宜，无禁忌证，不良反应小；（6）药品调配及提供给患者的药品信息无误；（7）患者遵嘱情况良好。

　　儿科临床合理用药的要求是获得最佳临床治疗效果、最经济的药物利用和最低的药物不良反应。

　　三、促进儿童合理用药的措施与方法

　　1．WHO和部分国家对儿童合理用药的建议和措施

　　WHO于2002年12月发布了12条关于进一步促进合理用药的核心政策和干预措施；2006年WHO成立“为儿童更好用药”的国际联盟；2007年由欧盟、世界卫生大会和WHO共同推进“量身定制儿童药物”的宣传运动，并提出《WH0儿童基本药物示范目录》等；2011年4月，WHO发布了《母亲和儿童的重点药物目录》。此外，WHO还创建了一个基于问卷的关于制药政策的数据库，并每隔4年发送1次到各国卫生行政管理部门。

　　关于儿童药物临床试验，设立了11项儿童临床试验研究标准，并出版了其中6项。包括：（1）严格临床试验课题的通过及相关研究人员的聘选；（2）需包含偏差的风险评估；（3）计算直接试验成本；（4）确定足够的样本量；（5）重视儿童临床试验结果的选择、计算和报告；（6）儿科临床试验中年龄分组的重要性。欧盟立法中提出鼓励制药公司开发专门针对儿童的药物，并提出将会给予制造儿童新药的制药公司6个月来扩展其专利作为奖励，生产专门针对儿童口服药的制药公司将会享受额外2年的专销市场。

　　WHO指出，在发展中国家，最有效的提高药物在公众基本保健中的使用方法是提高个人的相关教育水平、对自身健康的监督和进行消费者的教育以及确保足够的药物供应，任何一项的缺乏都可能会限制药物的合理使用。

　　2．我国《关于保障儿童用药的若干意见》相关内容与建议

　　2014年5月30日，国家卫生与计划生育委员会、国家发展改革委员会、工业和信息化部、人力资源社会保障部、食品药品监管总局、国家中医药局联合印发了《关于保障儿童用药的若干意见》，专门针对保障儿童用药提出了具体要求。这是我国关于儿童用药的第一个综合性指导文件，为保障儿童用药安全迈出了重要一步。依据《意见》中所传递的重要信息，儿科临床医师应通过发挥专业学会的学术优势，可以从以下方面推动儿科临床合理用药：（1）制定儿科各专业疾病尤其常见病、多发病的管理指南或方案或专家共识等，推动儿童临床合理用药；组织各地各级儿科医师培训，规范处方行为，提高临床药物治疗的安全性与有效性。（2）制定超说明书药物使用的规范，组织论证、补充完善儿童用药数据，规避用药风险；及时更新药物说明书信息，提高可读性，以避免医患双方的误解和矛盾。（3）以基本药物为重点，建立我国儿科药物临床研究协作网，建立儿童用药临床数据库，整理分析各地儿童用药的用法、用量、疗效、药代动力学及配伍等相互作用数据，逐步建立健全的儿童临床用药综合评价体系。（4）建立我国儿童基本药物目录，其目录遴选要考虑到疾病患病率、药物安全性、药效及相对成本效益。（5）建立我国儿童药物不良反应、不良事件的监测系统以及儿童临床用药的再评价体系。

　　面对儿童不合理用药的诸多现状，必须全面提升认识，促进儿科临床合理用药，积极开展形式多样的宣传和健康教育活动，普及医学科学及安全用药知识，引导公众形成良好用药观念和习惯，提高社会安全用药意识，最大限度地保障儿童用药安全，维护儿童健康权益。