儿童1型糖尿病的医学营养治疗！

　　儿童1型糖尿病的医学营养治疗！

　　医学营养治疗（medicalnutritiontherapy，MNT）是1型糖尿病综合治疗的重要组成部分，其强调在保证正常生长发育、体力活动的同时，达到血糖、血压、脂代谢的理想控制。成功的糖尿病管理，需要每日关注营养处方，尤其是膳食质量以及比较准确的食物中含有的碳水化合物摄入量。儿童、青少年期发生的糖尿病90％为1型糖尿病，因其生长发育的需求，对胰岛素需要量经常变化，并且由于发育阶段的特殊营养需求，其膳食及生活也应随之进行调整。

　　一、医学营养治疗的主要原则

　　1994年美国著名的糖尿病控制和并发症试验（DCCT）改变了既往1型糖尿病的自我管理模式，2002年美国糖尿病学会（ADA）制订了循证营养原则与建议，并于2008年进行修订和更新，增加了根据食物和膳食计划对儿童和青少年糖尿病者进行治疗的灵活性。MNT为糖尿病儿童和青少年的膳食计划和家庭营养提供营养信息和解决方案。

　　MNT是糖尿病成功治疗计划不可或缺的部分。MNT应为患者提供个体化合理的营养，并要符合糖尿病患者及其家庭独特的生活方式。营养治疗并不是简单节食，而是综合考虑各项代谢指标如血糖、血脂、血压、肾功能及正常生长发育曲线后，制定与年龄相符的健康食物方案。合理的膳食计划应能使胰岛素剂量和食物及运动相匹配，使患者达到最佳血糖控制。提供青少年儿童灵活操作、饱食感、满意的饮食；并使其在偏食、参加宴会、快餐食品和自助餐厅进餐时保持基本正常的社会生活。MNT为儿童或青少年提供一份个性化的热量和高营养的处方，通常被称作“膳食计划”，MNT始于正规的营养评估，并制定治疗目标。

　　MNT的目标：（1）维持血糖和血脂达到或接近正常值，防止酮症酸中毒和低血糖的发生，防止或延缓并发症的发生发展。（2）供给营养充足的平衡膳食，保证他们的正常生长和青春期发育并能参加各种活动。（3）踢确理解饮食洽疗的要点及调配多样化饮食的方法，安排一日三餐。（4）实现理想的血脂和血脂水平，维持正常血压。制定一个适应个体和文化背景的膳食计划，并充分考虑个体／家庭的愿望和改变的意愿。

　　MNT要求为1型糖尿病患者提供能量和营养素充足平衡的处方如下：（1）0～12岁每日总能量应供给充足，按照以下简单公式进行计算，随年龄增长及时调整：全日总热卡=1000+年龄×（70～100），决定70～100系数的因素，与年龄、胖瘦程度、活动量大小以及平日饮食习惯有关。年龄较小者用量较大，较胖儿童能量给予较低，活动量大应适当增加能量摄入。可参考以下系数安排每日能量：3岁以下为×（95～100），4～6岁为×（85～90），7～10岁×（80～85），10岁以上×（70～80）。（2）12～15岁（1500～2000）kCal／d，12岁以后每年增加100kCal；女性为2000～2500kCal／d，12岁以后每年增加200kCal；男性为（29～33）kCal／kg。（3）15～20岁女性为29～33kCal／kg理想体重，男性为33～40kCal／kg理想体重。

　　2002年ADA营养推荐中允许膳食计划中的碳水化合物、蛋白质和脂肪个体化，以达到最理想的代谢目标。蛋白质占膳食计划的15％～20％即足以满足一般人群的机体需要。根据膳食推荐摄人量（RNIs），蛋白质摄入量：婴儿2.2g／（kg·d），15～18岁的青少年男性为0.9g／（kg·d）。碳水化合物和单不饱和脂肪酸（MUFA）应占膳食总能量的60％～70％。为达到合理的脂肪摄入比例，2岁以上儿童或青少年的脂肪量不应超过总能量的30％，饱和脂肪酸（SFA）的比例低于10％，多不饱和脂肪酸（PUFA）低于10％，MUFA占10％～15％。每日胆固醇应在300mg以下。其他国家及组织针对l型糖尿病的营养要求也较类似（见下表）。

　　应鼓励体重和血脂正常的患者接受美国胆固醇教育计划成人教育组指南（ATPⅢ）的建议。应鼓励摄入健康脂肪，即瘦红肉、去皮的鸡肉和火鸡肉、鱼肉和海鲜、脱脂和低脂牛奶及奶制品、植物蛋白质（豆类）。儿童饮食干预研究结果表明，高血脂的儿童减少饮食中脂肪和胆固醇摄入量，有利于降低血胆固醇；低饱和脂肪胆固醇饮食对儿童是安全的，无改变生长和营养状态或性成熟的风险。儿童及其家庭了解健康膳食计划并配以合理的脂肪和胆固醇摄入量是非常重要的。关于脂肪替代品，需要更多的研究来明确其在儿童膳食计划中的作用。但应注意营养成分，以了解含有脂肪替代物的产品中碳水化合物的含量，因为此类产品中碳水化合物含量常比脂肪高。

　　膳食纤维是一种碳水化合物，存在于全谷面包、谷类、豆类、水果和蔬菜中。纤维有助于消化，提供饱食感，降低血胆固醇和甘油三酯水平。每日进食5次蔬菜和水果是个好的膳食建议。青少年儿童进食富含纤维的食物，可为其健康生长提供必不可少的维生素和矿物质。在根据碳水化合物的摄人量计算速效胰岛素剂量时，如果食物中含5克或以上纤维，要从总碳水化合物中减去膳食纤维的数量。并且不推荐用含大量纤维的食物治疗低血糖。

　　甜味剂，如蔗糖、果糖或天冬酰苯氨酸甲酯（营养性甜味剂），全被纳人青少年儿童糖尿病患者的膳食计划。关于这些甜味剂对血糖的影响必须进行个性评估。营养性甜味剂如蔗糖、果糖、糖醇必须算入膳食总碳水化合物中。非营养性甜味剂，常被用于儿童和青少年糖尿病患者的膳食计划。包括糖精、阿斯巴甜。美国食品药品监督管理局（FDA）确定了甜味剂每日安全摄入量，食用甜味剂、苏打水、无糖明胶剂或水果，并不会影响血糖水平。然而其主要问题是患者和父母常忽视含甜味剂食物中的其他成分，而未将其能量和碳水化合物的含量计人总量，最终也会造成血糖升高。

　　快餐食品也是糖尿病儿童或青少年膳食计划中严重的问题，多数快餐食品含有大量的油脂和糖分，其淀粉类食物均为精细加工食物，长期选食易发生肥胖及胰岛素抵抗。这就要求在选食前了解快餐食品的碳水化合物、脂肪、蛋白质和总能量，以便从中获益，并根据进食量和胰岛素剂量及体力活动进行匹配。

　　进餐时间和胰岛素注射时问可能会影响患者血糖控制，应强调每日定时定量进餐，尽可能与胰岛素起效时间相匹配。每日至少固定三餐，对于强化胰岛素治疗的患者还可设计5～6餐，即3正餐、2～3加餐，防止低血糖发生。使用速效胰岛素类似物可能有助于减轻“进食矛盾”，并提供更好的胰岛素剂量与摄人食物的匹配。

　　然而Nansel等通过3日膳食回顾法调查年轻的1型糖尿病患者生活习惯及饮食摄取情况却发现多数人未很好地执行医学营养治疗建议。其健康膳食指数（HEI）越差，体质指数（BMI）也越高，因此这些患者的整个家庭均应执行MNT营养建议。调查发现1型糖尿病患者水果、蔬菜和全谷类食物摄人量较推荐量低一半以上，而多数碳水化合物来源于精致碳水化合物、甜点和煎炸食物。为此，wylie-Rosett等针对此研究提出1型糖尿病患者不仅要控制血糖，而且要考虑科学饮食减少对心血管并发症的不良影响。

　　二、医学营养治疗的实施方法

　　需要为接受强化治疗儿童和青少年建立调整治疗的个人计算法，根据血糖监测结果，调整自我管理计划，可以参考胰岛素／碳水化合物比值和胰岛素敏感性校正因子提供的信息进行方案制订。在当前常用的膳食管理中，比较推荐食品交换份法和碳水化合物计数法。DCCT研究表明，各种膳食管理方法均可成功地完成膳食计划。2002年起糖尿病营养治疗中提到健康饮食条件下同等量蔗糖和淀

　　粉对血糖的影响相似。

　　食品交换份法和碳水化合物计数法都有助于饮食的灵活性和个性化，为实现最佳血糖控制而准备。食物交换份有8个不同的交换组：谷类／薯类、肉类、奶类、水果、蔬菜、豆类制品、油脂、坚果类，同等能量食物间可互相交换，便于快速计算摄取能量，其缺点在于难以记忆，计算复杂。碳水化合物计数法来自

　　于1994年ADA营养建议指南，认为碳水化合物总量对血糖控制产生更多影响。根据这个观点允许将包括蔗糖在内的所有碳水化合物纳入膳食计划，对各年龄层患者提供最具灵活性的饮食计划。计算“碳水化合物”是美国儿童和青少年糖尿病患者最常用的膳食计划方法。在DCCT研究中也被长期用于MNT的实施方法，其缺点在于只考虑碳水化合物的数量，而未明确不同来源碳水化合物对于血糖的不同影响，比如精致糖和全谷类食物，也未考虑膳食结构，如脂肪、蛋白质比例对于糖尿病患者的长期影响。比较理想的方式是结合这两种方法的优点，参考血糖指数／血糖负荷的结果，由专职营养师为患者按期制定个体化配方，协助食物的选择，这有利于长期坚持MNT。

　　三、营养师工作

　　营养师（营养医师）作为糖尿病综合治疗小组的成员，应通过营养评估、教育和咨询、随访的工作流程，负责提供个体化MNT。初发1型糖尿病患者和家庭应在诊断后病情稳定的情况下尽早（2周内）开始MNT。年幼儿童每3～6个月更新1次MNT，较大的儿童和青少年每6～12个月更新1次。

　　应强调的是1型糖尿病MNT的膳食计划应以家庭生活方式和食物营养价值为基础，根据生长发育的需要进行调整。对于成年1型糖尿病患者也．应考虑防治慢性并发症，控制食物中SFA、胆固醇的摄入，避免摄人过高能量，防止过高BMI带来的危害。

　　总之，针对1型糖尿病患者，MNT必须个体化。由专职营养师（营养医师）采用碳水化合物计数法和（或）食品交换份法为患者长期制定MNT方案。自我管理计划中膳食计划成功的目标是实现最佳的血糖控制，防止高血糖、低血糖和慢性并发症的发生。