2012年感染性休克管理指南儿科部分解读！

　　2012年感染性休克管理指南儿科部分解读！

　　儿科部分解读（二）

　　6.激素治疗

　　建议当患儿存在液体抵抗、儿茶酚胺抵抗性休克，且存在可疑或已证实的肾上腺功能减退时可给以氢化可的松治疗(Grade1A级)

　　理由：大约25％的感染性休克患儿存在绝对肾上腺功能绝对减退，患者出现肾上腺功能绝对减退的风险因素包括患儿有感染性休克和皮肤紫癜、既往因为慢性疾病接受过激素治疗、有垂体和肾上腺异常。氢化可的松起始剂量为一次负荷剂量[50mg／(m2·24h)]。然而，对于感染性休克可以将剂量提高至50mg／(kg·d)，但限于短期内使用。源于肾上腺功能绝对减退和感染性休克的死亡常发生在8h之内。在经验性给以激素治疗的同时测定血清皮质醇水平可能是有益的。

　　解读：临床上有些感染性休克对肾上腺素存在依赖现象，这种情形多由肾上腺功能减退所致，给予氢化考的松亦有效。

　　7．蛋白C和活化蛋白浓度

　　不推荐用于所有儿童患者。(GradelB级)

　　8．血制品及血浆疗法

　　(1)建议儿童血红蛋白目标值要求与成人相同。在对上腔静脉血氧饱和度低(<70％)的休克患儿进行复苏时，其血红蛋白目标值应为100g/L；当血流动力学稳定，休克和低氧血症纠正后，则血红蛋白最低70g/L是合理的。(Grade1B级)

　　理由：对严重脓毒症患儿，最佳血红蛋白目标值应该是多少目前并不明确。最近在一项多中心研究中，在血液动力学稳定的情况下分别以70g/L和95g/L作为输血临界，比较两组的病死率，结果差异无统计学意义。然而，在亚组分析时发现，严重脓毒症组限制性输血策略可增加院内感染脓毒症机会，同时缺乏清晰的证据证实限制性输血策略与非限制性输血策略在临床结果方面具有等值效果。世界卫生组织建议对严重贫血患儿，当血红蛋白＜5g／dl，和酸中毒情况下应予输血。在一项儿童感染性休克早期目标导向治疗的RCT研究显示，在入PICU后72h内，对上腔静脉氧饱和度ScvO2，＜70％的患儿，将血红蛋白低于100g/L作为输血指征可以提高患儿的生存率。

　　(2)建议儿童血小板输注标准(2C级)：即在严重脓毒症患儿，当血小板＜10×109/L且无明显出血时可予预防性输注血小板；当血小板＜20×109/L且患儿具有明显出血风险时可予预防性输注血小板；当患儿具有活动性出血、需行外科手术或行侵入性操作时，可维持较高的血小板水平≥50×109/L。

　　(3)建议采用血浆疗法纠正脓毒症诱导的血栓性紫癜疾病，包括DIC，继发性血栓性微血管病，血栓性血小板减少性紫癜。(Grade2C级)

　　理由：血小板减少引起的多器官衰竭和进行性紫癜为特征的血栓性微血管病可以通过血浆输注得以纠正。因为新鲜冰冻血浆中存在蛋白C，抗凝血酶Ⅲ和其他抗凝蛋白。快速的休克复苏可以纠正大多数的DIC；然而一些患儿紫癜进展则是由于抗血栓蛋白的大量消耗(如蛋白C，抗凝血酶Ⅲ和ADAMTS13)。血浆输注可以纠正延长的凝血酶原／部分凝血活酶时间，延缓紫癜发生。大量的血浆输注需同时给以利尿治疗，或连续肾脏替代治疗，避免出现液体超载＞10％。

　　解读：输新鲜冰冻血浆纠正DIC，救治血栓性微血管病，在临床中深有体会，但这种血浆输注不能满足于10ml／(kg·d)，应给予更多，可达到20～30ml／(kg·d)或以上。如血栓性血小板减少性紫癜则需要40～60ml／kg或直接给予血浆置换。

　　9.机械通气

　　建议机械通气期间采用肺保护通气策略(Grade2C)。

　　理由：一些ARDS患儿常需要提高PEEP以维持肺的功能残气量及氧合状况，气道峰压需大于30～35cmH2O以获得6～8ml／kg的潮气量并足以清除CO2。对于此类患儿，临床医师常将传统的压力控制通气转换为压力释放通气(气道压力释放通气)或转为高频振荡通气。这些通气方式是通过肺开放策略提高平均气道压以维持氧合。为达到效果，这些通气方式需要提升平均气道压，比传统通气方式高5cmH2O。然而带来的弊端是减少了回心血量，需要更多的液体复苏和血管加压药物。

　　10.镇静／镇痛／药物毒性

　　(1)推荐机械通气脓毒症患儿应用镇静药物以达到镇静目的。(Grade1D级)

　　理由：虽然目前没有数据支持任何一种药物或疗法，但丙泊酚由于有报道称其具有致命性的酸中毒目前不支持用于年龄＜3岁患儿长期镇静。而依托咪脂和／或右旋美托咪啶在感染性休克中的使用也不建议，或至少要慎重，因为这些药物可以分别抑制肾上腺轴和交感神经系统。这两个系统对于维持血液动力学稳定是非常重要的。

　　(2)由于严重脓毒症时药物代谢减弱，推荐监测药物毒性(Grade1C级)。

　　理由：严重脓毒症患儿的药物代谢水平降低。

　　11.血糖控制

　　建议血糖水平控制在≤180mg／dl。新生儿和儿童在输注葡萄糖的同时要给以胰岛素治疗。(Grade2C级)

　　理由：一般而言，婴儿仅予静脉输液时较易发生低血糖。因此，糖的输注速度需保持4～6mg／(kg·min)或予10％葡萄糖生理盐水液[6～8mg／(kg·min)新生儿]维持输液。研究显示高血糖与死亡风险增高和住院时间延长相关。一项回顾性的儿童ICU研究显示高血糖、低血糖及血糖变异率与住院时间及病死率有关。一项在PICU中应用胰岛素进行强化血糖控制与适度血糖控制进行对比的RCT研究显示强化血糖控制可以降低病死率，但增加低血糖发生率。胰岛素治疗只有在密切监测血糖下才能进行，以避免发生低血糖。低血糖在新生儿和儿童比较多见，原因有以下几点，(1)儿童糖原和肌糖原储备相对缺乏，糖原异生不足；(2)存在一些异质性人群，他们体内无内源性胰岛素分泌，或体内胰岛素水平增高但存在胰岛素抵抗。

　　12.建议在休克缓解后给利尿剂以纠正液体过载，但若利尿剂效果不佳，可采用持续血液滤过或间断透析以避免液体过载超过体质量10％(Grade2C级)。

　　理由：一项关于儿童脑膜炎双球菌菌血症的回顾性研究显示，过多或过少的液体复苏均与患儿的病死率有关。在一项纳入113例合并有多器官功能障碍的危重患儿回顾性研究中显示，在连续血液滤过前较少的液体过载可获得更高的生存率。

　　13.深静脉血栓的预防

　　对严重脓毒症青少年深静脉血栓预防方面没有等级建议。

　　理由：大多数儿童深静脉血栓形成与中心静脉导管有关。肝素化中心静脉导管可以减少导管相关性深静脉血栓形成。在儿童ICU有关普通肝素和低分子肝素在预防导管相关性深静脉血栓方面无文献报道。

　　14.应激性溃疡

　　对于应激性溃疡没有等级建议。

　　理由：研究显示儿童上消化道出血的发生率与成人相同。机械通气患儿，常需进行应激性溃疡的预防。常用药物为质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂，这两种药物的疗效尚不清楚。

　　15.营养

　　患儿如果能够耐受则选用肠内营养，如不能耐受则选用肠外营养。(2C级)

　　理由：用10％葡萄糖(在儿童通常含钠)维持可以满足新生儿和儿童的糖需求。脓毒症患者糖需求增加，故这种营养方式可以满足其需求。由于脓毒症患儿热卡的需求通常较正常儿童减少，故通过代谢车测量热卡需求更准确。