液体复苏对感染性休克儿童病死率的影响？

　　液体复苏对感染性休克儿童病死率的影响？

　　感染性休克是由于细菌及其产生的毒素等造成急性微循环功能障碍，致体内体液失衡，并进一步导致各组织器官受损的综合征。感染性休克也是导致儿童死亡的重要原因，在小儿急救、创伤、手术等常遇到该棘手问题。各国指南均建议对感染性休克患儿应进行液体复苏，早期液体复苏是改善患儿预后的关键因素之一。但是许多学者基于大量研究对此产生质疑，认为在感染性休克时由于循环障碍导致组织细胞缺氧，心肌组织或多或少受损，过快输注液体可能导致心力衰竭而出现肺水肿、脑水肿以及腹腔间隙综合征。

　　本文对不同液体在严重感染性休克患儿早期复苏中应用的安全性及有效性进行meta分析，为临床实践提供循证依据。

　　一、meta分析结果

　　1.胶体液与晶体液的比较共5项研究报告2818例患儿中发生的260例复苏期间因所有原因引起的死亡事件。采用胶体液或晶体液，两者病死率的差异无统计学意义。采用胶体液或晶体液，总住院时间的差异无统计学意义。2项研究以中位数形式，1项研究以均数形式报告，采用胶体液与晶体液，总液体量的差异无统计学意义。

　　2.不同胶体液之间对比共3项研究报告543例患者中发生的10起复苏死亡事件，采用不同胶体液，病死率的差异无统计学意义，总液体量的差异无统计学意义。1项研究报告以右旋糖酐或羟乙基淀粉作为复苏液体住院时间的差异无统计学意义。1项研究报告，以白蛋白或Gelofusin作为复苏液体，肺水肿发生差异无统计学意义。

　　3.液体复苏与传统复苏治疗比较共4项研究报告了3458例患者中发生的332起复苏死亡事件。异质性检验发现，各项研究间存在中等程度异质性，采用液体复苏或传统复苏，病死率的差异无统计学意义。采用液体复苏或传统复苏，并发肺水肿的差异无统计学意义。另1项研究以均数形式报告，使用液体复苏或传统复苏，总液体量、纠正休克时间和住院总时间均有减少，差异有统计学意义；但该项研究属于低方法学研究，故该结论尚需要验证。

　　4.人白蛋白溶液与其他复苏液体比较共4项研究报告了2326例患者中发生的246起复苏死亡事件，人白蛋白溶液对比其他复苏液体，病死率的差异无统计学意义。共2项研究报告2394例患者中发生的22起并发肺水肿事件，但人白蛋白溶液对比其他复苏液体，肺水肿发生率对比差异无统计学意义。共2项研究报告159例患者中发生的1l起复苏8h内需再次抢救事件。人白蛋白溶液对比其他复苏液体，复苏8h内需再次抢救事件发生率的差异无统计学意义。

　　二、结论

　　感染性休克是引起重症监护室患儿死亡的主要原因之一。合并各项指标结局进行的meta分析表明，不同的胶体液(包括人白蛋白溶液)或晶体液在感染性休克患儿早期救治中并无明显差异。虽然液体复苏治疗较传统的早期非迅速补充血容量复苏治疗，可减少8h后需紧急救治人数，但有增加患儿死亡的风险。

　　严重全身感染一方面导致患儿血管通透性增加，血管内液大量渗漏到组织间隙；另一方面造成血管收缩功能失调，大量血液淤滞于毛细血管床，重症患儿进食减少及吐泻等因素影响，存在着绝对和相对性循环血容量不足，因此恢复稳定循环是治疗关键。国内外多主张早期尽快输入液体以纠正血容量不足。等渗晶体液因获取方便，一直作为危重患儿复苏治疗首选。近些年随着对复苏液体研究的深入，发现晶体液可能加重脑水肿、增加颅内压、造成血液稀释、凝血障碍等，而胶体液可弥补晶体液的不足，有效提高血管渗透压。但究竟是使用晶体液还是胶体液，一直是临床争论热点。

　　有研究指出，胶体液的使用不利于止血，增加死亡率，而这正是救治严重感染性休克患儿所必须考虑的。本文未得出各种复苏液体对患儿死亡有不同影响的结论，可能是由于感染性休克患儿病情重，单纯依赖液体输入无法逆转迅速的病情恶化；另外大量液体输入影响血管收缩反应，可使失血加速，血液稀释引起稀释性凝血功能障碍，不易形成凝血块或使已形成的凝血块脱落，最终可能增加出血量，使组织供氧降低，从而加重代谢紊乱和酸中毒。此外，胶体溶液中某些成分会对凝血功能和红细胞形态产生潜在影响，有引起机体出血的倾向，而且可能会影响血型鉴定和交叉配血，引起输血不适反应。

　　随着对儿童感染性休克机制认识的不断成熟，以及对早期复苏策略研究的深入，单纯依赖电解质液、羟乙基淀粉或右旋糖酐等液体的复苏治疗，不配合积极、规范地控制原发病等策略，是不安全的，并且会增加死亡风险。同时，感染性休克的并发症也需要迅速治疗以免加重病情。

　　综合现有最佳证据，各种不同的胶体和晶体液，在感染性休克患儿早期救治效果及预后中无明显差异，液体复苏潜在的增加患儿死亡风险值得引起关注。由于感染性休克儿童的特殊性，其病情复杂且恶化快，若不迅速给予准确有效的治疗病死率极高，这要求临床医师对感染性休克患儿救治情况全面充分了解。故国内外对感染性休克进行的随机对照研究较难做到盲法和隐藏策略，加上国内很多采用类似随机方法的研究，所以国内外虽然已经发表了不少临床论文，但符合循证医学有关研究质量标准的论4.3％。另外，本文只纳入了晶体或胶体溶液对儿童严重感染性休克复苏治疗相关研究，对于其他原因引起的休克是否有类似结论，需要进一步研究。