感染性休克的诊治！

　　感染性休克的诊治！

　　感染性休克的诊断与治疗

　　一、诊断

　　1.感染性休克(脓毒性休克)代偿期(早期)：临床表现符合下列6项中3项。(1)意识改变烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊，甚至昏迷、惊厥(多见于失代偿休克)；(2)皮肤改变面色苍白发灰，唇周、指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克；(3)心率脉搏外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快(表2)；(4)毛细血管再充盈时间＞3s，(需除外环境温度影响)；(5)尿量＜1ml/kg·h；(6)代谢性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代谢因素)。

　　2.感染性休克(脓毒性休克)失代偿期：代偿期临床表现加重伴血压下降。收缩压＜该年龄组第5百分位或＜该年龄组正常值2个标准差。即：1～12个月＜70mmHg；1～10岁＜70mmHg+2×年龄（岁），＞10岁＜90mmHg。

　　3.临床分型：（1）暖休克为高动力性休克早期，可有意识改变、尿量减少或代酸等，但面色潮红，四肢温暖，脉搏无明显减弱，毛细血管再充盈时间无明显延长。此期容易漏诊，且可很快转为冷休克。心率快，血压低，过度通气，CVP高，心输出量低多为失代偿表现。(2)冷休克为低动力性休克，皮肤苍白、花纹，四肢凉，脉搏快、细弱，毛细血管再充盈时间延长，儿科以冷休克为多。

　　二、治疗

　　1.液体复苏：充分液体复苏是逆转病情，降低病死率最关键的措施。需迅速建立2条静脉或骨髓输液通道。条件允许应放置中心静脉导管。(1)第1h快速输液常用生理盐水，首剂20ml/kg；10～20min推注。然后评估循环与组织灌注情况（心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等）评估。若循环无明显改善，可再予第2剂、第3剂，每剂均为10～20ml/kg。总量最多可达40～60ml/kg。第1h输液既要重视液量不足，又要注意心肺功能(如肺部哆音、奔马律、肝大、呼吸作功增加等常示心动能衰竭、肺水肿)。条件允许应监测中心静脉压。第1h液体复苏不用含糖液，血糖应控制在正常范围，若有低血糖可用葡萄糖0.5～1g/kg纠正；当血糖大于200mg/dl时，用胰岛素0.05U/(kg·h)，称强化胰岛素治疗。(2)继续和维持输液由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，感染性休克的液体丢失和持续低血容量可能要持续数日。因此要继续和维持输液。继续输液可用1/2～2/3张液体，可根据血电解质测定结果进行调整，6～8h内输液速度5～10ml/(kg·h)。维持输液用1/3张液体，24h内输液速度2～4ml/(kg·h)；24h后根据情况进行调整。在保证通气前提下，根据血气分析结果给予碳酸氢钠，使pH达7.25即可。可适当补充胶体液，如血浆等。一般不输血，若HCT＜30%，应酌情输红细胞悬液或鲜血，使Hb＞100/L。继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态，评估液体量是否恰当，随时调整输液方案。

　　2.血管活性药物在液体复苏基础上休克难以纠正，血压仍低或仍有明显灌注不良表现，可考虑使用血管活性药物以提高血压、改善组织灌注。

　　(1)多巴胺5～10ug/(kg·min)持续静脉泵注，根据血压监测调整剂量，最大不宜超过20ug/(kg·min)；(2)肾上腺素0.05～2ug/(kg·min)持续静脉泵注，冷休克有多巴胺抵抗时首选；(3)去甲肾上腺素0.05～0.3ug/(kg·min)持续静脉泵注，暖休克有多巴胺抵抗时首选。对儿茶酚胺反应的个体差异很大，用药要注意个体化原则。若有。受体敏感性下调，出现对去甲肾上腺素抵抗，有条件可试用血管紧张素或精氨酸血管加压素，此类药物发挥作用不受a受体影响；(4)蓑若类药物主要有阿托品、山莨菪碱(654-2)、东莨菪碱；(5)正性肌力药物伴有心功能障碍，疗效欠佳时可用正性肌力药物。常用多巴酚丁胺5～10ug/(kg·min)持续静脉泵注，根据血压调整剂量，最大不宜超过20ug/(kg·min)。多巴酚丁胺抵抗者，可用肾上腺素。若存在儿茶酚胺抵抗，可选用磷酸二酯酶抑制剂如氨力农、米力农；(6)硝普钠：心功能障碍严重且又存在高外周阻力的患儿，在液体复苏及应用正性肌力药物基础上，可使用半衰期短的血管扩张剂如硝普钠0.5～8ug/(kg·min)，应从小剂量开始，避光使用。在治疗过程中进行动态评估，适时调整药物剂量及药物种类，使血流动力学指标达到治疗目标。切勿突然停药，应逐渐减少用药剂量，必要时小剂量可持续数天。

　　3.积极控制感染和清除病灶：病原未明确前联合使用广谱高效抗生素静点，同时注意保护肾脏功能并及时清除病灶。

　　4.肾上腺皮质激素：对重症休克疑有肾上腺皮质功能低下(如流脑)、ARDS、长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克时可以使用。目前主张小剂量、中疗程。可用氢化可的松3～5mg/(kg·d)或甲泼尼龙2～3mg/(kg·d)，分2～3次给予。

　　5.纠正凝血障碍：早期可给予小剂量肝素5～10U/kg皮下注射或静脉输注(注意肝素钠不能皮下注射)，q6h。若已明确有DIC，则应按DIC常规治疗。

　　6.持续肾脏替代治疗（CRRT）非特异性清除患儿体内的炎症介质，能有效改善血液动力学与心肺功能，提高抢救成功率。

　　7.其他治疗：(1)保证氧供及通气，充分发挥呼吸代偿作用。可用NCPAP，小婴儿更需积极气管插管及机械通气，以防呼吸肌疲劳。儿童肺保护策略与成人相似。(2)注意各脏器功能支持，维持内环境稳定。(3)保证能量营养供给，注意监测血糖、血电解质。

　　三、效果评价

　　治疗目标是维持正常心肺功能，恢复正常灌注及血压。(1)毛细血管再充盈时间＜2s；(2)外周及中央动脉搏动均正常；(3)四肢温暖；(4)意识状态良好；(5)血压正常；(6)尿量＞1ml/(kg·h)。

　　四、实验室指标在感染性休克评估率的价值

　　休克的诊断主要依据是临床表现，但实验室指标在病情评估和预后判断中具有重要作用。除常规的血电解质和凝血指标(D1C指标)外，近年来强调血乳酸和SvO2（静脉血氧饱和度）监测的价值。血乳酸升高提升组织灌注不良，无氧代谢增加。资料显示，在最初6h内经治疗如果血乳酸降低至＜4.0mmol／L，病死率明显下降。SvO2反映氧供给与需求之间的平衡，脓毒症患者氧耗增加、心输出量降低均可降低SvO2水平。