疫苗的不良反应！

　　疫苗的不良反应！

　　疫苗的不良反应

　　随着社会经济发展和医疗水平的提高，疫苗的使用越来越普及，涉及的人群不断增加，临床上与疫苗接种相关的不良反应事件也会相应增加，疫苗的安全问题正在成为公众关注的焦点。虽然各种疫苗在临床使用前均经过严格的安全测试，但对于人体来说，疫苗毕竟是一种异物，接种后机体在产生有益反应的同时，仍然可能产生一些不良反应。人类从开始使用疫苗预防疾病之时起就已经意识到它的不良反应，对不良反应的研究一直是与疫苗研制同步进行的课题。

　　一、疫苗不良反应的原因

　　1.疫苗自身因素包括疫苗的毒株、疫苗的纯度与均匀度、疫苗的生产工艺、疫苗中的附加物和疫苗污染外源性因子等。

　　2.疫苗使用方面的因素包括接种对象选择不当、禁忌证把握不当、接种部位和途径不当、接种剂量和接种次数不当、误用与剂型不符的疫苗或稀释液、疫苗运输或储存不当以及不安

　　全注射等。

　　3.个体方面的因素包括健康状况、特应性体质、免疫功能不全和心理因素等。

　　4.其他因素包括疫苗接种的时间等可能影响接种后的反应。

　　二、疫苗不良反应的分类发生在预防接种后的异常情况不一定都由预防接种引起，需要进行鉴别和诊断。为监测预防接种后异常反应，我国通常采用疑似预防接种异常反应（Adverseeventsfollowingimmunization，AEFI）这一概念，我国卫生部《预防接种工作规范》中明确了AEFI定义：在预防接种过程中或接种后发生的可能造成受种者机体组织器官、功能损害，且怀疑与预防接种有关的反应。该定义涵盖了预防接种过程中或接种后发生的暂不能确定与预防接种无关的所有反应，经过调查诊断之后，按发生原因又将AEFl分为6类：一般反应、异常反应、事故、偶合症、心因性反应、不明原因，其中一般反应和异常反应属于疫苗的不良反应。

　　三、部分有争议的疫苗不良反应疫苗接种后所发生的不良反应究竟是否源于疫苗或疫苗接种，即疫苗和不良反应之间是否存在相关性，有时在鉴别上存在较大困难。1970年对百日咳疫苗的争论；由于与儿童孤独症之间可能的关联，1980年反疫苗运动转向麻疹、腮腺炎和风疹的联合疫苗，影响至今尚未消除。在部分引起社会较大关注的可能与疫苗有关的不良反应中，有些已证实或排除与疫苗的关联，有些目前仍存有争议。

　　1.婴儿猝死综合征（SlDS）SIDS与疫苗接种之间是否存在关联尚不能确定，早期曾有报道认为接种乙型肝炎疫苗存在发生SIDS的风险，但大规模的流行病学研究认为乙型肝炎疫苗接种与SIDS无关。尽管一些研究未找到疫苗接种与SIDS发生之间相关的证据，但有研究发现2/3死于SIDS的婴儿死前接种了白喉-百日咳-破伤风（百白破）疫苗；未接种百白破疫苗的婴儿发生SIDS时间最常见于秋天或冬天，接种百白破疫苗后发生SIDS无季节性而与年龄有关，最常见于2～4月龄，与婴儿初次接种百白破疫苗的年龄相同，百白破疫苗接种后婴儿3d内发生SIDS的比例是未接种百白破疫苗婴儿的8倍。这些研究表明百白破疫苗可能是SIDS未被认识的主要原因，其免疫接种的风险可能会超过其潜在的益处，有必要对其进行重新评估并修改目前的接种程序。

　　2.吉兰-巴雷综合征（GBS）疫苗接种和GBS的关联性研究是目前医学领域的研究热点之一，但二者的因果关联性目前尚无定论，文献报道最多的是流感疫苗与GBS之间的关联。最初的研究认为，1976年至1977年抗猪流感的预防接种运动与接种时段内GBS发生率的增加有关。随后流感疫苗接种则未发现GBS的发生有显著增加。预防接种后发生GBS的危险度（每1万接种者中增加1人）目前判定实际上低于严重流感和流感相关并发症的危险度。文献报道与GBS相关的疫苗还包括狂犬病疫苗、口服脊髓灰质炎减毒活疫苗、白百破疫苗、脑膜炎球菌疫苗、麻腮风三联疫苗、乙型肝炎疫苗等，但均无足够的证据确定这种相关性。

　　3.猿猴空泡病毒40（SV40）感染近几年开展的大量血清学、分子生物学及组织培养研究均表明SV40能够感染人体并诱导人体产生肿瘤。口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV）存在SV40感染的隐患。WHO估计，全球有数亿人接种了被SV40污染的疫苗，美国可能有1000万～3000万儿童接种了含SV40的疫苗，前苏联、日本、中国和部分非洲地区，也曾使用含有SV40的疫苗。我国目前尚未有OPV使用导致人体感染SV40的报道，但仍需深入开展人体SV40感染的流行病学和分子流行病学研究，以揭示感染人体的SV40来源，为最终证实OPV疫苗在我国人群中使用的安全性提供确切依据。

　　4.孤独症1998年英国胃肠病学家安德鲁·韦克菲尔德在著名的英国医学杂志Lancet上发表论文，认为麻疹-腮腺炎-风疹（MMR）疫苗可能会导致孤独症，由此引发了英国和北美民众对疫苗安全性的质疑，英国疫苗接种人数大幅度下降。美国反疫苗组织多年来一直认为疫苗中的防腐剂硫柳汞（thimerosal）是疫苗导致孤独症的主要因素。目前疫苗制造商已经在儿童日常使用的大部分疫苗中停用了硫柳汞，但这项改变并未对儿童孤独症的发生率产生明显的影响，不支持儿童时期暴露于硫柳汞是发生孤独症的首要原因这一假说。经过l0多年的争论和调查，安德鲁·韦克菲尔德被发现在研究过程中存在不当行为并涉嫌伪造数据。进一步的研究表明，安德鲁·韦克菲尔德所给出的数据不真实。2010年2月，Lancet杂志撤回1998年发表的有关疫苗可能导致孤独症的论文，基于大量群体的研究结果均表明MMR疫苗与孤独症之间无关，疫苗与孤独症之间的联系再次被否定，有文献甚至认为疫苗可能导致孤独症或许是过去100年来最具破坏性的医疗骗局。然而目前的争论并未因此结束，SafeMinds（一个呼吁关注疫苗导致孤独症的家长团体）认为文章的撤回将会使很多家长更加相信安德鲁·韦克菲尔德。（注：安德鲁·韦克菲尔德被剥夺行医资格，其研究结果也被取消。）

　　5.中枢神经脱髓鞘疾病乙型肝炎疫苗预防接种与多发性硬化之间存在可能性联系的观点最先出现在法国并在全球造成巨大负面影响，尽管缺乏科学证据但仍引起长期的疫苗恐慌。从最初的报告起，至少l0项以确定这种观察意义为目的的研究已完成，无任何一项研究发现乙型肝炎疫苗接种与脱髓鞘病变或多发性硬化的发生有显著联系。乙型肝炎疫苗现被多达125个国家列入儿童计划免疫项目中，已有5亿多人接种过乙型肝炎疫苗，并被证明是迄今为止最安全的疫苗。最近的研究也表明针对流行性感冒、破伤风、麻疹或风疹的预防接种与多发性硬化症或视神经炎等神经脱髓鞘疾病的危险度增加无关。

　　6.糖尿病儿童时期疫苗接种已被认为是糖尿病可能的激发因素，一些流行病学研究已对这种可能性进行了评估。20世纪80年代中期，瑞典的～项病例对照研究结果显示，针对结核病、天花、破伤风、百日咳或风疹的预防接种并不增加糖尿病的危险度，然而某些疫苗如B型流感嗜血杆菌（Hib）疫苗如果在2月龄以上接种则可能增加Ⅰ型糖尿病的危险。在芬兰的一项超过10万儿童Hib疫苗临床试验的10年随访研究并未证实这种理论。其后的多项研究均不支持常规儿童时期疫苗接种与Ⅰ型糖尿病危险度增加存在联系。因此，目前认为儿童时期的疫苗接种对l型糖尿病的发生无任何显著影响。

　　7.肠套叠自1998年10月重组恒河猴四价轮状病毒疫苗（RRV—TV）在美国被批准使用以来，有关轮状病毒疫苗接种使肠套叠发病率增加的报道日渐增多，生产商Wyeth公司于1999年10月自动停止了这种疫苗的生产并从美国市场上撤回了这种疫苗。然而也有较多研究认为肠套叠的发生与RRV-TV接种之间并不存在相关性。最近的一项针对墨西哥和巴西婴儿的研究报告显示，新一代轮状病毒疫苗Rotarix也增加肠套叠风险，但其受益仍然远远大于风险。上述最新数据已经得到WHO及巴西、墨西哥和美国监管部门及免疫咨询委员会的审核，他们一致赞成继续推荐婴儿接种疫苗，以预防严重且致命性的轮状病毒感染。但同时强调，发展中国家婴儿对轮状病毒疫苗的免疫应答及粪便排出疫苗病毒的数量通常低于发达国家，这也预示着肠套叠风险可能存在差异。

　　四、疫苗不良反应的正确对待与处理

　　1.完善检测系统WHO建议在各国建立AEFI监测系统，各国、各级监测系统应及时将国内外发生的预防接种异常反应的发生、处理、经验与教训通告给疫苗研发、生产单位、预防接种单位及相关人员，以唤起警觉意识。基于互联网络的疫苗不良反应报告系统（VAERS）可及时与全面地了解各种疫苗的不良反应信息，保证疫苗的安全使用。

　　2.确保疫苗质量疫苗生产商须严格执行药品生产质量管理规范和生物制品制造与检定规程。疫苗获批使用后，应继续对生产、销售、储存及运输使用安全性进行监管，以确保疫苗安全有效。

　　3.家长的健康教育及有效沟通家长有时对疫苗本身安全性的关注远大于对其所预防疾病风险的关注，这是全球公共卫生都非常重视的一个环节。良好的沟通可增加受种儿童家长或监护人对疫苗的信任，提高受种儿童家长或监护人接受疫苗的信心，降低不良反应发生的风险。

　　4.安全注射目前80％以上的疫苗需要采用注射方式完成，预防接种人员必须按照“世界卫生组织和联合国儿童基金会对大规模免疫接种活动安全注射的政策宣言”进行操作，强调“一人、一针、一管、一消毒”的原则。

　　目前最重要的是，整个医学界，特别是疫苗相关机构，应更好地向公众传递这样一个事实：包括疫苗接种在内的几乎所有有益干预均伴随某些风险，关键问题是确保受益风险比最大化。无论是发达国家还是发展中国家，儿童接种疫苗仍然是“最合理和最明智”的选择。