中国０-５岁儿童不明病因急性发热诊治指南

　　指南摘要：

　　《中国０至５岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南》是由该指南工作组全体人员经过近3年的工作完成的一部循证指南，这部指南基于对我国0至5岁儿童病因不明急性发热的若干问题的循证指南。循证指南的推荐意见和推荐强度都是基于临床研究按照指南评价的GRADE评级方法而确定的，但这些研究是相对普遍指导意义的证据，临床医生可不拘泥于指南的推荐意见和推荐强度，对急性发热的个体儿童进行诊断和处理。

　　适用范围：

　　中国０至５岁儿童病因不明急性发热。

　　指南应用范围

　　该指南定义了应用范围为“病因不明的急性发热”，是指0～5岁的儿童发热时间在7天，经医生详尽的病史询问和体格检查后，病因仍不明确的一类急性发热。

　　发热儿童在初次就诊时的情况常分为两种，一种是患儿除发热以外还存在与疾病相关的典型症状或体征，医生可以通过询问病史和查体相对容易和快速地做出某种疾病的诊断，并及时给予针对性地治疗；另一种情况则是病因不明的发热，即完整的病史询问和详尽体格检查后仍不能对发热的原因做出诊断。

　　后者是临床医生关注的焦点，由于很难判断其发热原因究竟是有自限性的普通病毒感染还是威胁生命的严重细菌感染或严重疾病早期，因此，对这部分儿童的诊断和处理是儿科医生所面临的一项挑战，该指南主要是针对后一种情况。

　　发热的定义和体温测量

　　儿童体温可以通过不同测量部位、应用不同类型的测量工具进行测量，但不同的测量部位（额部、耳道、口腔、腋下、直肠肛温）及不同的测量工具（如玻璃水银体温计、电子体温计、红外线电子耳道体温计）测出的结果有所差异。

　　其中肛温更接近人的核心温度并稳定，儿童测量肛温时，采用电子体温计比水银体温计测量温度差异平均高0.2℃（95%CI：0.07～0.33℃）；但测腋温方便易行，电子体温计测量儿童腋温时，与水银体温计测量温度差异约平均为0.01℃（95%CI：-0.13～0.14℃），说明电子体温计与水银体温计测量儿童腋温时波动较大0.27℃,但是在新生儿测量腋温时，电子体温计与水银体温计测量温度差异波动就很小0.08℃（95%CI：-0.03～0.05℃）。电子体温计是一种新型的体温测量工具，在新生儿、婴幼儿和≤17岁的儿童的研究中，电子体温计与水银体温计测腋温的平均差异都不大，在0.01℃～0.2℃，因此，电子体温计可以替代水银体温计进行各年龄阶段的儿童体温测定。

　　结合前述的水银体温计所致元素汞暴露和玻璃碎片损伤，电子体温计是替代水银体温计测量体温的理想工具之一（1B）。而红外线电子耳道体温计测得的平均耳温与水银或电子体温计测得的平均肛温差值不大（0.2℃），但差值范围可达1.8℃，所以红外线体温计测耳温更适用于发热的筛查，或多次测量取平均值来提高测量的准确性。

　　发热体温高低、持续的时间与严重疾病的相关性

　　对于病因不明急性发热儿童的体温高低是否与疾病的严重程度有相关性这一问题是广大医护人员和发热儿童家长十分关心的问题，但有回答这个问题的研究很少，在控制了年龄、发热持续时间、排尿异常、呕吐、呼吸急促、外周循环不良和实验室检查（白细胞计数、C反应蛋白和尿试纸分析）有关因素的情况下，单纯只考虑发热这个因素时，有1个研究显示：1月龄至3岁病因不明急性发热儿童，当体温<36.7℃、36.7℃~40℃或≥40℃时，发生严重细菌感染（细菌性脑膜炎、脓毒症、隐匿性菌血症、细菌性肺炎、细菌性胃肠炎、泌尿系统感染）的风险差异无统计学意义（OR=1.7，95%CI:0.7~4.0）。

　　由于所获得证据来自单个研究的结果，且该研究结果精确性不高，证据质量为极低，据此，在指南中的建议为：1月龄至3岁病因不明急性发热儿童不能完全凭体温高低预测疾病的严重程度，应该仔细询问、观察病因不明急性发热儿童其他的临床特征，综合判断。

　　在病因不明急性发热儿童中，发热持续时间也是医生和家长重点关注的问题，在<3岁病因不明急性发热儿童，发热时间≥2天泌尿系统感染的风险较高，风险增加2.3倍(OR=2.3，95%CI:1.56~3.33)。但就病因不明急性发热儿童单纯从发热持续时间来看，并不增加发生严重细菌感染（细菌性脑膜炎、脓毒症、隐匿性菌血症、细菌性肺炎、细菌性胃肠炎、泌尿系统感染）的风险。因此对于病因不明急性发热的婴幼儿，发热时间长短（限定在7天内）不能完全预测严重细菌感染的总体发生风险。

　　对解热镇痛药治疗的反应与严重疾病的相关性

　　很多临床医生想知道是否能依据发热儿童对解热镇痛药的治疗反应判断患儿发热的病因是严重细菌感染还是良性自限性疾病。但与此相关的研究少，且发表时间均为20年前，所选择的解热镇痛药为阿司匹林或对乙酰氨基酚。因阿司匹林可能增加Reye综合征的发生风险，现已不用于发热儿童药物退热治疗。

　　这些研究均是针对所有发热儿童设计，绝大部分只调查了发热儿童对解热镇痛药治疗的退热反应是否与严重细菌感染相关，整体结论认为发热儿童对阿司匹林或对乙酰氨基酚的退热反应不能准确预测严重细菌感染的发生，只有1个研究使用Yale观察量表，综合分析发热儿童对解热镇痛药治疗退热后临床表现的改善如哭声、父母刺激、意识状态、皮肤颜色、脱水状况以及对外界反应等因素，分析这些临床症状的改善是否与严重细菌感染相关，其结果显示发热儿童服用对乙酰氨基酚退热后临床表现的改善不是排除隐匿性菌血症的可靠指标，但发热儿童服用对乙酰氨基酚退热后临床表现不改善可能是预测细菌性脑膜炎的一项指标。

　　其他的相关研究，都存在高度风险偏倚，并且结果也存在着非常的不精确性，因此对于病因不明急性发热儿童应用解热镇痛药的反应，尚不能确定对严重细菌感染有预示作用。

　　发热儿童处理

　　发热处理的目的是缓解因发热以及伴随的一系列不适的症状，如肌肉酸痛、咽喉痛、头痛、四肢乏力，烦躁等。但目前没有专门的工具评价“发热儿童的舒适度”，本指南工作组选择《新生儿疼痛和不适量表》（EDIN）作为儿童急性发热的舒适度评估，并对中文版《新生儿疼痛和不适量表》（EDIN）进行了信度和效度评价，可作为初步评估发热儿童舒适度的量表。

　　根据发热处理的目的来评价物理降温在发热儿童中的疗效，虽然在对乙酰氨基酚退热基础上联合温水擦浴短时间内退热效果更好些，但会明显增加患儿不适感，不推荐使用温水擦浴退热，更不推荐冰水或乙醇擦浴方法退热。在推荐药物退热治疗的指征时，当儿童发热肛温≥39.0℃（口温38.5℃，腋温38.2℃），或因发热出现了不舒适和情绪低落的情况下，就可以应用退热剂。

　　对乙酰氨基酚和布洛芬是多国指南及WHO推荐用于儿童退热治疗的解热镇痛药，推荐口服对乙酰氨基酚，剂量为每次15mg/kg，2次用药的最短间隔时间为6小时。≥6月龄儿童，推荐使用对乙酰氨基酚或布洛芬，布洛芬的剂量为10mg/kg，两次用药的最短间隔为6~8小时，布洛芬与对乙酰氨基酚的退热效果和安全性相似。

　　对于联合用药和交替用药的问题，虽然Cochrane系统评价显示，对乙酰氨基酚联合布洛芬或与布洛芬交替使用，降低体温比单用其中任一药物效果要好，但因为研究结果中并不能改善舒适度，从另一方面从药物使用的安全性角度，目前尚不能推荐对乙酰氨基酚联合布洛芬或与布洛芬交替使用。尽管有个别医生使用糖皮质激素用于儿童退热，但观察结果并不被认可，故没有获得激素作为退热剂治疗儿童发热的相关证据