宝宝发热需要找医生就诊么？

　　宝宝发热需要找医生就诊么？

　　越来越多的父母通过育儿科普，学习了许多宝宝常见问题的处理方法。很多家长似乎也自信满满的能够在家中应对宝宝的发热，还常常指导其他新手妈妈父母如何观察和处理宝宝发热。很多家长也觉得宝宝发烧，找医生的目的不就是给个退热药或是查个血常规判断一下是否细菌感染，以及是否需要使用抗生素治疗么？这么简单的事情难就不能自己在家里处理。

　　另一方面各大儿童医院门急诊短暂的3~5分钟的就诊时间也给了家长这样一种简单的、程序化的发热处理方式。真相是这样的么？短短的3至5分钟之间儿科医生如何为宝宝提供一个安全、有效的治疗呢？以下我将分享我在门急诊工作中面对一名发热的宝宝，关注的几个核心问题以及相应的处理原则。

　　1面对一个发热宝宝，我常问家长的第一问题是：您好，宝宝多大了？

　　这个问题的重要性在于，小婴儿与年长的儿童相比发生严重细菌感染（例如肺炎、尿路感染、脑膜炎等）的风险更大，尤其是新生儿的感染风险更为显著。另外，年龄越小发生隐匿性菌血症的风险越高。宝宝的年龄越小，检查和治疗的门槛应该放的越低。

　　2观察并思考的第二个问题是：宝宝的一般情况怎么样、有哪些感染中毒症状？并评估病情的严重性。

　　很自然的一个动作就是，靠近查看宝宝的面色是否红润，眼睛是否有神，有无眼眶凹陷、嘴唇干燥。观察有无张口呼吸、鼻翼煽动等呼吸急促的表现。听宝宝哭声，声音微弱、呻吟或高调，也属于异常情况。此外宝宝是否激惹、难以安抚，嗜睡不容易被唤醒，对外界的反应迟钝、面无表情、不笑等情况。握住宝宝的手、足，可以感受宝宝肢端的温度以及四肢是否有力，用手指轻压宝宝的指甲然后放松观察甲床的颜色由白转红的时间。若皮肤颜色苍白、发花、肢端凉、毛细血管再充盈时间大于2秒，这些情况提示循环功能障碍，需警惕严重细菌感染引发感染性休克的风险。

　　3第三个问题：如何通过体格检查寻找感染病灶，又不忽视相对少见却可能危及生命的严重感染？

　　呼吸道感染：常见的疾病有普通感冒、扁桃体炎、疱疹性咽峡炎、肺炎等。一个小手电、一片压舌板，可以观察口腔黏膜、舌头有无疱疹、扁桃体有无肿大以及渗出物。结合发热的伴随症状有无流涕、咳嗽、咽痛、声音嘶哑、呼吸急促、胸骨凹陷等情况，也有助于快速评价是否为呼吸道感染导致的发热。

　　消化道感染：是否有呕吐、腹部压痛、拒按、粘液血便，是判断消化道感染、有无急腹症的重要线索。

　　泌尿道感染：小婴儿可能仅有发热、哭闹、精神欠佳等表现，也可伴有尿液浑浊、血尿，以及尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征。尿常规检查则是一个非常实用的筛查方法。

　　通过对外耳道、体表皮肤、肌肉关节活动的检查，快速筛查无中耳炎、肛周脓肿、败血症性关节炎。另外结合体温的情况以及皮肤的皮疹形态，对水痘、麻疹、手足口、幼儿急疹等发热出疹性疾病进行诊断。

　　中枢神经系统感染：不应忽视脑膜炎的可能性。重视观察宝宝有无烦躁、激惹、嗜睡、昏迷、头痛、呕吐、抽搐等情况，并体格检查评价囟门的张力以及颈阻情况。

　　对于高热的宝宝，若经过病史和体格检查，没有找到明确的病因，还需要考虑败血症（致病菌侵入血循环并在血中生长繁殖）的可能性，若没有给予抗生素治疗可能导致感染性休克，亦可能引起脑膜炎。

　　随着时间的变化对宝宝进行反复评估就显得极为重要，因为宝宝的临床表现会随着时间的变化发生改变。

　　4第四个问题：拿到一张血常规报告，我是如何观察相应的指标？

　　对于发热的宝宝，在门诊最常接受血常规检查。尽管单独进行血常规检查对于判断感染的类型作用很有限，无论细菌感染或病毒感，白细胞计数仍可能在正常范围内，也可能出现升高或降低。然而，外周血象是反应骨髓造血功能、免疫功能的一扇窗户，因此血常规检查对于一名发热的宝宝，仍是一项非常有意义的检查。

　　举几个例子来说，白细胞中的淋巴细胞计数若小于1*10^9/L，需警惕免疫功能低下，而中性粒细胞计数若小于0.5*10^9/L则会使宝宝发生严重细菌感染的风险升高；若白细胞显著升高>50*10^9/L、或伴有异型/幼稚淋巴细胞，则需要警惕白血病。然而一个总的原则一定要结合宝宝的病史、体格检查，以及白细胞数的变化，进行综合考虑。若小婴儿具有发生严重感染的风险，亦或有明显的感染中毒症状，而白细胞大于15*10^9/L，则提醒医生可能需要给予经验性抗感染治疗。

　　血常规中的红细胞、血红蛋白等指标则可以帮助医生快速判断婴幼儿是否存在贫血以及贫血的类型。血小板的功能主要是止血，血小板计数有更大的波动范围，常超出化验单备注的参考范围（100~300），若血小板<100*10^9/L但仍大于50*10^9/L，仍属于安全范围，并不会增加出血的风险，可以择日复查血常规。

　　5第五个问题：是否给予经验性抗感染治疗？

　　由于细菌感染、病毒感染、以及其他非感染性因素都可能引起发热，因此在没有明确感染病灶的情况下，不推荐每个孩子都常规给予抗感染治疗。更何况若不是细菌感染引起的发热，使用抗生素治疗并没有治疗作用，还可能增加细菌耐药、引起人体正常菌群失调、并且还可能发生药物不良反应。

　　若有明确的细菌感染灶，应规范、足疗程使用抗生素。此外对于确认有细菌感染中毒症状的儿童，或是有细菌感染高危因素的儿童（新生儿、患有重度营养不良、免疫功能低下等基础疾病的患儿），应给予经验性抗感染治疗，并进行全面的评估。