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实用锦囊:抗菌药物联合应用 4 诀

2016-11-05 来源:儿科时间  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:在临床上经常可以看到不少医生动则二联使用抗菌药物的情况,目的无非是快速控制感染。但是并非所有的感染都需要联合用药,否则就是「杀鸡用牛刀」,有时不恰当的联合用药甚至会影响疗效或引起不必要的副作用。因此,我们需要掌握联合用药的指征和常见有效的联合用药,做到「强强联手」。

  联合用药指征

 
  单一药物可有效治疗的感染不需联合用药,仅在下列情况时有指征联合用药:
 
  1.病原菌尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感染;
 
  2.单一抗菌药物不能控制的严重感染,需氧菌及厌氧菌混合感染,2种及2种以上复数菌感染,以及多重耐药菌或泛耐药菌感染;
 
  3.需长疗程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染,如某些侵袭性真菌病;或病原菌含有不同生长特点的菌群,需要应用不同抗菌机制的药物联合使用,如结核和非结核分枝杆菌;
 
  4.毒性较大的抗菌药物,联合用药时剂量可适当减少,但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时,前者的剂量可适当减少,以减少其毒性反应。
 
  常见的联合用药配伍
 
  扩大抗菌谱
 
  尚未查明的严重感染,以发热伴中性粒细胞缺乏的高危患者为例,经验治疗>3d无效联合治疗推荐以下联合治疗方案:
 
  (1)头孢菌素类或β-内酰胺类含酶抑制剂+氨基糖苷类药物;
 
  (2)头孢菌素类或β-内酰胺类含酶抑制剂+环丙沙星;
 
  (3)考虑合并真菌感染:加用三唑类(如氟康唑)等抗真菌药;
 
  (4)考虑耐药G+球菌感染:加用万古霉素等;
 
  (5)考虑对碳青霉烯耐药非发酵菌:加用头孢哌酮-舒巴坦等。
 
  提醒:
 
  不应在未明确致病菌前就将上述各种药物全部联合治疗,而应根据患者的具体情况分析有针对性地选用联合治疗的药物。
 
  增强抗菌力
 
  单一抗菌药物不能控制的严重感染,以常见的多重耐药G-菌感染为例。
 
  (1)产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)肠杆菌科细菌(如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌)重症感染时可选用:
 
  β-内酰胺类含酶抑制剂+氟喹诺酮类;
 
  β-内酰胺类含酶抑制剂+氨基苷类;
 
  碳青霉烯类±氟喹诺酮类;
 
  碳青霉烯类±氨基苷类。
 
  (2)多重耐药铜绿假单胞菌(MDR-PA):一般推荐联合用药:
 
  抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基苷类;
 
  抗假单胞菌β-内酰胺类+抗假单胞菌喹诺酮类;
 
  抗假单胞菌喹诺酮类+氨基苷类;
 
  双β-内酰胺类治疗,如哌拉西林/他唑巴坦+氨曲南;
 
  PDR-PA肺部感染,推荐上述联合的基础上再加多粘菌素治疗。
 
  提醒:
 
  氟喹诺酮类和氨基苷类一般不单用,常用于β-内酰胺类过敏或其他原因不能使用时,或作为重症感染的联合治疗。
 
  降低耐药率
 
  需长疗程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染,以肺结核为例。
 
  (1)初治肺结核:2HRZE/4HR或2H3R3Z3E3/4H3R3。
 
  (2)复治肺结核:2HRZES/6HRE或2H3R3Z-3E3S3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE。
 
  (3)耐多药肺结核:6ZAm(Km,Cm)Lfx(Mfx)PAS(Cs,E)Pto/18ZLfx(Mfx)PAS(Cs,E)Pto(括号内为替代药物)。
 
  注:
 
  H异烟肼,R利福平,Z吡嗪酰胺,E乙胺丁醇,Lfx左氧氟沙星,Mfx莫西沙星,Am阿米卡星,Km卡那霉素,Pto丙硫异烟胺,PAS对氨基水杨酸,Cm卷曲霉素,Cs环丝氨酸。
 
  减轻副作用
 
  毒性较大的抗菌药物,联合用药时剂量可适当减少。
 
  如两性霉素B的肾毒性较大,在治疗隐球菌脑膜炎时,常与氟胞嘧啶联合治疗,这样两性霉素B的剂量可适当减少,以减少其毒性反应。
 
  提醒:
 
  以上的推荐虽然多数是较为成熟的联合用药方案,但是这些方案的有效性还必须根据患者的具体情况有所选择,而且所有药物的用法应当根据其PK/PD的特点以及相关指南的推荐确定最终的给药方案,才能确保最终的治疗效果是往我们希望的方向发展。
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