搏动性耳鸣影像学检查方法与路径指南 佩戴助听器使耳鸣症状减轻或消除

　　搏动性耳鸣影像学检查方法与路径指南

　　目前缺乏针对该病的影像学检查方法的规范或指南，中华医学会放射学分会头颈学组在前期研究的基础上，提出下列检查指南供大家参考，并希望在参考使用中发现问题及时反馈，以便进一步完善。

　　一、“一站式”颞骨双期增强CT为搏动性耳鸣的首选常规检查方法

　　1．扫描方法：扫描范围从头顶至第6颈椎水平。应用团注对比剂跟踪程序(团注触发软件，触发点为升主动脉，触发阈值120HU。高压注射器注射对比剂后再追加20ml生理盐水，注射速度5ml／s，对比剂用量1．5ml／kg。扫描参数：120kV，300mAs／层，床速54．1mm／s，矩阵512X512，FOV22cmX22cm一24em×24cm，球管旋转时间O．75S，准直64×0．625mm；头尾方向采集动脉期图像，延迟8s后，应用相同的扫描参数，相反方向采集静脉期图像。动脉期原始图像应用标准算法重建，静脉期原始图像分别应用标准算法和骨算法重建。动脉期和静脉期标准算法重建图像层厚0．8mm，层间隔0．6mm。静脉期骨算法重建图像层厚0．67mm．层间隔0．33mm。

　　2．后处理方法：对标准算法动脉期和静脉期图像进行横断面重组，重组基线平行于外半规管。窗宽和窗位分别是700和200HU。骨算法静脉期图像行横断面、冠状面重组。横断面重组基线平行于外半规管；冠状面重组基线垂直于硬腭，窗宽和窗位分别是4000和700HU。重组层厚和层间距均是1mm。

　　3．优势及不足：该方法可准确显示此区动脉、静脉和血管沟(管)骨质。动脉期CT不仅能够显示颈内动脉形态、密度异常，如颈内动脉瘤样扩张、动脉粥样硬化，还可以根据回流静脉有无提前显影而提示诊断动静脉瘘。静脉期CT可显示脑回流静脉管壁及管腔内异常改变，如乙状窦憩室、颈静脉球憩室、乙状窦内充盈缺损。骨算法静脉期图像可显示血管沟(管)缺损、破坏等异常改变。另一个优势是可以显DOI：10．3760／cma．J．IS$11．0376-2491．2013．33．UU2基金项目：国家自然科学基金(811713ll，81371545)；北京市教委科技发展重点项目(KZ20110025029)；北京市科委首都临床特色项目(D101100050010031)通信作者：王振常，100050首都医科大学附属北京友谊医院放射科，Email：cjr．wzhch@vip．163．tom示血管与骨质异常之间的空间位置关系。此检查对显示微小骨质缺损存在误差，可将菲薄的骨板误认为是骨板缺损，对比剂过敏者禁用，肾功能不全者慎行。

　　二、“一站式”全脑增强MRA／MRV用于碘剂过敏等不能行增强CT检查的患者。

　　1．扫描方法：首先扫描冠状面全脑MRA蒙片和矢状面MRV蒙片。然后行对比剂示踪检查以确定扫描延迟时间。使用高压注射器，经肘正中静脉以3ml／s的注射速度注射对比剂Gd—DPTA3ml行颈动脉扫描，层厚10mm，在所得图像颈内动脉血管腔内选择一个兴趣区并测量时间一强度曲线，将对比剂注射开始至颈动脉增强峰值的时间作为扫描延迟时间，平均约为10s。再使用高压注射器，经肘正中静脉3ml／s注射对比剂Gd．DTPA，剂量0．15mmoL／kg，并追加20ml生理盐水。按照预扫描时测得的扫描延迟时间启动CEMRA扫描，扫描参数是TR2．76ms，TE1．13ms，FOV25em×25cm，层厚0．8mm，翻转角19。，层数112，扫描时间14s。扫描结束后采集CEMRV，扫描参数是TR3．16ms，TE1．24ms，FOV25CITIx25cl'n，层厚1Film，翻转角180，层数144，扫描时间34S。将CEMRA和CEMRV与各自蒙片进行剪影。

　　2．优势及不足：随着MRI技术的不断进步，时间分辨率明显提高，可以在一次注射对比剂的情况下，采集动脉、静脉系统的血管图像，对大血管显示更加清晰，对小血管显示能力明显提高。虽然平扫MRA、MRV也可评价动、静脉系统，但是由于空间分辨率较低以及饱和现象、部分容积效应的存在，导致该检查方法对快速血流、涡流及细小的动、静脉显示效果欠佳、3J，对大血管的显示也明显不如CEMRA、CEMRV清晰、准确。但是，虽然MRI的时间分辨率明显提高，但是仍然远不如CT，对动静脉瘘，尤其是硬脑膜动静脉瘘的诊断价值有限。另外，MRI无法评价骨质异常改变，更没有办法显示血管与骨质异常的空间位置关系。

　　三、颞骨14RCT用于碘剂过敏等不能行增强CT检查的患者。

　　1．扫描方法：扫描范围包括整个颞骨。扫描参数是准直16×0．625mm，球管旋转一圈时间0．75S，螺矩0．891，矩阵512×512，FOV18cm×18cm，管电压140kV。采用骨算法重建图像。重建图像层厚0．67mm，层间隔0．33mm。

　　2．后处理方法：进行横断面、冠状面、斜矢状面重组。横断面重组基线是平行于外半规管，冠状面重组基线垂直于硬腭，斜矢状面重组基线平行于面神经管鼓室段。窗宽和窗位分别是4000和700HU。重组层厚和层间距均是lmm。

　　3．优势及不足：颞骨HRCT可清晰显示复杂的解剖结构及细微的骨质改变，如乙状窦沟骨板缺损，并且HRCT不需注射对比剂，但是HRCT软组织分辨率不如“一站式”颞骨双期增强CT和MRI，无法显示血管异常，对肿瘤的显示价值有限，如隐藏在炎性病变内的鼓室球瘤可被漏诊。

　　四、内耳MRI用于CT、双期增强CT和DSA均没有发现异常患者或肿瘤患者。

　　1．扫描方法：采集横断面自旋回波序列T．WI(TR400．0ms，TE10．0ms)。横断面、冠状面快速自旋回波序列T2WI(TR4000．0ms，TE100．0ms)。层厚2．5mm，层间距0．2mm，FOV17cm×17cm一20em×20cm。横断面内耳迷路MR水成像(3DFIESTA序列，TR5．2ms，TE1．0ms)，并行垂直于内耳道长轴的斜矢状面重组。扫描过程中发现肿瘤性病变时，行横断面和冠状面增强T．WI扫描，层厚2．5toni，层间距0．2him，对比剂为Gd．DTPA，剂量0．1mmol／kg体重。

　　2．优势及不足：MRI的软组织分辨率高，对肿瘤及累及范围的显示明显优于CT。可清晰显示前庭蜗神经，是诊断血管压迫神经和内耳道微小肿瘤的最佳扫描方法14J。但是MRI对骨质异常的显示价值有限。

　　五、全脑DSA用于怀疑动静脉畸形、动静脉瘘或富血供性肿瘤患者。

　　1．检查方法：经动脉穿刺，分别将导管置入双侧颈内动脉、颈外动脉、椎动脉进行检查。行前后位、侧位和斜位摄影，观察颈部及颅内动、静脉。

　　2．优势及不足：该检查方法可多方位、多角度显示血管形态异常，可实时观察血液流动，是诊断动静脉瘘金标准。但是不能清晰显示骨质异常，为有创检查，较小病变如乙状窦血栓等容易漏诊，肿瘤性病变定位不如CT和MRI。

　　六、综合应用不同影像检查方法，构建针对搏动性耳鸣的个性化检查体系基于上述不同影像检查方法的优势及局限，建议对搏动性耳鸣进行影像学检查路径包括以下类型：

　　1．一般搏动性耳鸣患者：首选“一站式”颞骨双期增强CT检查，观察动脉、静脉及骨质异常改变；如发现静脉早显或硬膜窦边缘毛糙行DSA进一步检查；如怀疑肿瘤存在，可行常规内耳MRI检查。

　　2．碘对比剂过敏患者：颞骨HRCT、同时行常规头颅MRI和增强MRA／V检查。综合显示骨质和血管异常改变。

　　3．CT、双期增强CT和DSA均没有发现异常患者，行内耳MRI明确有无内耳道小肿瘤或血管压迫蜗神经。

　　七、存在问题及未来发展方向

　　既往关于搏动性耳鸣的研究均为回顾性分析，且多为个案报道，大宗病例分析鲜见，样本的选取未采取随机化原则：获得的结果可能存在偏倚。因此，需要采用统一的影像学检查技术或扫描规范，以提升搏动性耳鸣病因的诊断水平。

　　佩戴助听器使耳鸣症状减轻或消除

　　耳鸣是由非外界声刺激引起的听觉感受，是耳科常见症状。80％以上的耳鸣病例与听力改变有关．其他可以导致耳鸣的疾病包括头颈部创伤、全身的代谢和内分泌系统疾病等，少数耳呜病例可以没有明确病因。像疼痛一样，耳呜是一个临床症状，而不是一个单独的疾病。

　　耳鸣的具体发生机制目前仍不是十分清楚。与临床疾病有关的耳鸣症状常可随有关疾病的治愈而消失，一般不构成长期困扰病人的问题。临床上需要专门治疗的耳鸣常常为无明确病因或原发病因难以治愈的慢性耳鸣，一般将存在时间超过半年至一年的耳鸣称为慢性耳鸣慢性耳鸣常见于感音神经性聋，以及某些迁延不愈的慢性疾病。慢性、严重耳鸣常常伴发一些非听觉系统问题，尽管这些非听觉问题不一定总是与耳鸣或者导致耳呜的原发疾病有直接的联系，但若其得不到有效的控制，往往可以成为影响听力损失人士生活质量的重要因素。

　　目前有效治疗耳鸣的方法当属习服治疗，但是治疗时间长，价格贵，故在临床上受到很大的限制。因此许多听力学专家开始研究佩戴助听器对耳鸣的治疗效果。欧仕达助听器专家经过试验证明，大部分存在耳鸣的听力损失患者使用助听器一段时间以后，耳鸣症状都会减轻或者消除。

　　耳鸣患者往往在安静的情况下感觉到耳鸣加重，是因为外周的环境噪声对耳鸣有掩蔽作用。伴有听力下降的耳鸣患者，环境噪声对耳鸣的掩蔽作用明显减弱，因此耳鸣的感觉更加突出。佩戴助听器后，适当的放大背景噪声，在周围环境比较安静时，助听器就能起到习服治疗的作用。习服治疗每天需要足够长的时间，一般在4~6个小时以上。因此使用助听器的时间每天最好也在4~6个小时以上。

　　很多患者都为双侧耳鸣，并且双侧耳鸣均为同一频率，由于外周的听觉通路有严格的频率分布，很难想象双侧外周听觉通路同时在同一部位发生病变，因此双侧同一频率的耳鸣几乎都是中枢性耳鸣。而对双侧耳鸣患者若只佩戴一侧助听器，往往只对同侧的耳鸣产生抑制效应，而对对侧耳鸣大多无效，这个现象与听觉剥夺现象一致。这一特点提示我们：虽然存在听力交叉现象，但是双侧听力下降伴有双侧耳鸣，最好双侧佩戴助听器，这样不仅能够克服听觉剥夺现象，也能有效的抑制耳鸣。