过敏性鼻炎的认识

　　过敏性鼻炎

　　变应性鼻炎流行率有明显增加趋势，发达国家已达总人口的10%～20%以上，我国虽无正式统计，有学者估计也在8%～10%左右。可能与大气污染、空气中SO2浓度增高、饮食结构的改变以及“过度清洁”的生活方式有关。本病以儿童、青壮年居多，男女性别发病比无明显差异。

　　变应性鼻炎本身虽不是严重疾病，但可显著影响患者生活质量。如可影响睡眠、导致工作效率下降、影响学童记忆力，给社交、娱乐带来麻烦。变应性鼻炎还与结膜炎、分泌性中耳炎、鼻窦炎和鼻息肉的发病关系密切。尤为值得注意的是，本病还是诱发支气管哮喘的重要危险因素之一，即“一个呼吸道，一种疾病”。

　　【临床分类】传统分类是依患者发病有无季节性分为季节性变应性鼻炎和常年性变应性鼻炎。但从实际治疗需要出发，世界卫生组织工作小组(2001)根据病程和对患者生活质量的影响，推荐新的分类方法。

　　但我国华北、东北和西北等地区季节性变应性鼻炎每年发病时间固定，与当地致敏花粉播散期相一致，症状持续7～10周，且发病季节中每周7d都有症状，与ARIA间歇性定义不符合。因此耳鼻咽喉科分会将此种分类与传统分类结合，提出科研工作中采用“季节性：间歇性/持续性;常年性：间歇性/持续性”的分类，而在临床工作中仍采用季节性和常年性的传统分类方法。

　　【病因】患者多为易感个体，即特应性。某些抗原物质对大多数人无害，但一旦作用于易感个体，便可引起变态反应。这类抗原物质即为变应原。变应原是诱发本病的直接原因。季节性变应性鼻炎，主要由树木、野草、农作物在花粉播散季节播散到空气中的植物花粉引起，故季节性变应性鼻炎又称花粉症。常年性变应性鼻炎主要由屋尘螨、屋尘、真菌、动物皮屑、羽绒等引起。由于上述变应原作用机体时皆经呼吸道吸入，故又称吸入性变应原。某些食物性变应原如牛乳、鱼虾、鸡蛋、水果等也可引起本病，应予注意。

　　【发病机制】鼻粘膜有丰富的淋巴细胞(T细胞、B细胞)，构成了粘膜相关淋巴组织,其中含有丰富的抗原递呈细胞(朗格罕细胞、树突状细胞、巨噬细胞)和CD4+T辅助细胞(Th)。Th根据分泌细胞因子的不同又分为两种类型：Th1和Th2。Th1细胞分泌IL-2、IFNγ，介导抗感染的细胞免疫;Th2分泌IL-4,IL-5,介导体液免疫。正常情况下，Th1和Th2细胞在数量上处于相对平衡状态，以维持正常的免疫状态。

　　变应性鼻炎发病有两个阶段：

　　1.致敏：致敏原(变应原)进入鼻腔，被鼻粘膜中的抗原递呈细胞捕获加工，将抗原肽递呈给初始T细胞，T细胞分化向Th2偏移使其数量增多。Th2细胞分泌IL-4，后者作用于B细胞使其转换为浆细胞，并产生IgE。IgE借其在肥大细胞或嗜碱细胞表面上的受体FcεRI和FcεRII而结合在这两种细胞上。这个阶段即为致敏阶段。

　　2.激发：当变应原再次进入鼻腔时，便可激发出变应性鼻炎的临床症状和鼻粘膜的炎症反应。

　　【病理】为粘膜下T淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和浆细胞浸润为主要特征的变态反应性炎症。鼻粘膜水肿，血管扩张，腺细胞增生。肥大细胞在粘膜表层乃至上皮细胞间增多。鼻分泌物中可见嗜酸性粒细胞，尤在接触变应原后数量明显增加。鼻粘膜浅层活化的朗罕细胞(CD1+)、巨噬细胞(CD68+)等HLA-DR阳性的抗原递呈细胞增多。肥大细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞和上皮细胞均有IgE受体(FcεRI)。

　　【临庆表现】本病以鼻痒、多次阵发性喷嚏、大量水样鼻溢和鼻塞为临床特征。

　　多数病人有鼻痒，有时伴有软腭、眼和咽部发痒。每天常有数次阵发性喷嚏发作，每次少则3～5个，多则十几个，甚至更多。水样鼻涕，擤鼻数次或更多，常换洗数次手绢。鼻塞轻重程度不一。

　　在季节性变应性鼻炎，上述症状较重。在花粉播散期，患者每天清涕涟涟，如水自流，眼部红肿。由于鼻粘膜水肿明显，鼻塞一般较重，加之鼻分泌物较多，严重者夜不能寐或发生阻塞性睡眠呼吸紊乱综合征。病人可有嗅觉减退，与鼻粘膜广泛水肿有关。有病人伴有胸闷、喉痒、咳嗽、哮喘发作。持续数周，季节一过，症状缓解，不治而愈，次年与相同季节再次发作。常年性变应性鼻炎者相对较轻，呈间歇性或持续性发作。发作时间不定，但常在打扫房间、整理被褥或衣物、嗅到霉味、接触宠物时发作。

　　【检查】

　　1.一般检查：季节性鼻炎者常可见眼睑肿胀、结膜充血。鼻粘膜水肿，苍白;鼻腔有水样或粘液样分泌物，鼻甲肿大，1%麻黄素可使其缩小，有时可发现中鼻道小息肉。常年性者在间歇期鼻粘膜呈暗红色。若伴有胸闷、肺部听诊可闻及喘鸣音。发作期的鼻分泌物涂片检查可见较多嗜酸性粒细胞以及活化的嗜酸性粒细胞(EG2+)。

　　2.特异性检查：

　　(1)变应原皮肤试验：是常用的诊断方法。以适宜浓度和低微剂量的各种常见变应原浸液作皮肤激发试验(一般采用点刺法)，如病人对某种变应原过敏，则在激发部位出现风团和红晕，视为阳性，根据风团大小判定阳性程度(+、++、+++、++++等)。

　　(2)IgE测定：变应性鼻炎患者血清和鼻分泌物特异性IgE可为阳性，其血清总IgE水平可在正常范围内，但若合并支气管哮喘者则可升高。

　　【诊断】本病的诊断主要依靠病史，一般检查和特异性检查。病史对于诊断非常重要。应注意询问发病时间、诱因、程度;生活和工作环境;家族及个人过敏史;有否哮喘、皮炎等。

　　变应性鼻炎诊断标准：

　　(1)具有鼻痒、喷涕、鼻分泌物和鼻塞4大症状中至少3项，症状持续0.5～1h以上，每周4d以上;季节性鼻炎或花粉症，每年发病季节基本一致，且与致敏花粉传粉期相符合(至少2年在同一季节发病)。常年性鼻炎则在一年中多数日子里发病;

　　(2)鼻粘膜形态炎性改变;

　　(3)变应原皮肤试验呈阳性反应，至少1种为(++)或(++)以上/或变应原特异性IgE阳性;

　　(4)症状发作期鼻分泌物涂片嗜酸性粒细胞检查阳性;

　　主要根据前3项即可作出诊断，其中病史和特异性检查是主要诊断根据。

　　本病应与下列疾病鉴别：

　　1.血管运动性鼻炎：与自主神经系统功能失调有关。环境温度变化、情绪波动、精神紧张、疲劳、内分泌失调可诱发本病。临床表现与变应性鼻炎极为相似，但变应原皮肤试验和特异性IgE测定为阴性，鼻分泌涂片无典型改变。

　　2.非变应性鼻炎伴嗜酸性粒细胞增多综合征：症状与变应性鼻炎相似，鼻分泌物中有大量嗜酸性粒细胞，但皮肤实验和IgE测定均为阴性，也无明显的诱因使症状发作。

　　3.反射亢进性鼻炎：本病以突发性喷嚏发作为主。发作突然，消失亦快。鼻粘膜高度敏感，稍有不适或感受某种气味，甚至前鼻镜检查时皆可诱发喷嚏发作，继之清涕流出。临床检查均无典型发现。该病可能与鼻粘膜感觉神经C类纤维释放过多神经肽类p物质(SP)有关。

　　4.顽固性发作性喷嚏：多由焦虑、压抑等精神障碍引起，此类喷嚏多无明显或无吸气相，因此与“正常”喷嚏相比，多表现为“无力”。可见于年轻患者，且以女性居多。

　　5.急性鼻炎：发病早期有喷嚏、清涕，但病程短，一般为7～10d。常伴有四肢酸痛，周身不适、发热等症状，早期鼻分泌物可见淋巴细胞后期变为粘脓性，有大量嗜中性粒细胞。

　　【并发症】由于鼻粘膜与呼吸道其他部位粘膜不仅在解剖组织上连属，且同属免疫系统的粘膜相关淋巴组织，鼻粘膜变态反应炎症时产生的炎性介质和细胞因子通过不同途径作用于相应部位，故可引起下列并发症：

　　1.支气管哮喘

　　2.变应性鼻窦炎

　　3.过敏性咽喉炎

　　4.分泌性中耳炎

　　【治疗】治疗原则是尽量避免过敏原，正确使用抗组织胺药和糖皮质激素，如有条件可行特异性免疫疗法。对变应性鼻炎积极有效的治疗可预防和减轻哮喘的发作。

　　1.避免接触过敏原：对已经明确的过敏原，应尽量避免与之接触。花粉症患者在花粉播散季节尽量减少外出。对真菌，室尘过敏者应室内通风，干爽等。对动物皮屑、羽毛过敏者应避免接触动物，禽鸟等。

　　2.药物治疗：由于服用简便，效果明确，是治疗本病的首选措施。请遵医嘱。

　　3.特异性免疫疗法。

　　4.其他疗法：对鼻甲粘膜激光照射、射频以及化学烧灼(三氯醋酸、硝酸银)等可降低鼻粘膜敏感性;对增生肥大的下鼻甲做部分切除可改善通气，但应严格选择适应证。

　　几种特殊情况下的治疗

　　1.小儿变应性鼻炎小儿变应性鼻炎发病率较高，且有发生支气管哮喘的倾向。多在2岁后发生，6～10岁为高发年龄段。治疗原则与成人相同，但药物剂量应适当调整。

　　2.妊娠期鼻炎

　　妊娠期鼻炎的治疗应考虑到多数药物能通过胎盘，因此选择药物时应慎重。