癫痫规范治疗，为何强调足剂量、足疗程？

选择合适的治疗方案并坚持恰当的长期治疗是癫痫处理的基本原则[1]，而抗癫痫药物（AEDs）作为癫痫治疗最重要和最基本的治疗，足剂量和足疗程使用对于有效控制发作至关重要。

1、AEDs剂量过低是癫痫发作控制不佳的主要原因之一

药物疗效与剂量呈正性相关，疗效的增强往往离不开剂量的增加。而在临床实践中，剂量过小或因顾虑不良反应不能增加剂量则是癫痫发作控制不佳的主要原因之一[2]。

2017年新发表的一篇20年的回顾性分析数据，共纳入1282例门诊癫痫患者，处方日剂量（Prescribeddailydose，PDD）与规定日剂量（Defineddailydose，DDD）的比值，单药治疗仅为58.54%，两药联合治疗为74.38%，多药联合治疗为93.68%。

可见，AEDs的PDD与DDD仍存在一定差距[3]，说明AEDs剂量过低是癫痫治疗领域较为突出的问题。

2、足疗程治疗是保证癫痫患者预后的重要手段

癫痫患者在经过AEDs治疗后，大约有60%~70%可以实现无发作[1]。根据临床研究的结果，癫痫发作控制时间越长则复发率越低。该研究[4]纳入246例癫痫患者，评估抗癫痫治疗后症状的缓解率及复发率。结果显示：

控制发作1年后停药的患者，随访连续3年的复发率分别为40.1%、55.7%、58.5%；

对控制发作2年后停药的患者，连续随访3年复发比例分别为23.6%、28.1%、46.7%。

可见，足疗程治疗对于癫痫管理至关重要。《临床诊疗指南·癫痫病分册(2015年修订版)》指出：通常情况下，癫痫患者需持续无发作2年以上，方可考虑减停药[1]。

来自北美的193位专家就癫痫儿童停药的问题展开调研[5]，结果显示：

62%的癫痫专家认为第一次减停药之前至少需要2~3年癫痫无发作；

61%的癫痫专家认为在癫痫复发的患者中尝试第二次减停药同样需要2~3年的癫痫控制无发作为前提。

综合指南及专家推荐，规范使用抗癫痫药物实现2-3年无发作后停药，是实现癫痫长期管理的关键。同样，5项研究系统综述的结果显示，在实现无发作2年之前停用AEDs，癫痫复发风险增加34%，若患儿为部分性发作或存在EEG异常，则复发率更高[6]。

3、规范治疗，确保AEDs获益最大且不良反应最小化

2001年，国际抗癫痫联盟（ILAE）前任主席EmilioPerucca发表于CNSDrugs的报道对癫痫的药物治疗路径进行了描述：当使用初始AED目标剂量发作未得到有效控制，可逐步加量至完全控制发作或出现不可耐受的不良反应[7]。

■从疗效方面而言，足剂量治疗可强化对癫痫发作的控制。有研究显示，约有1/3癫痫发作控制欠佳的患者，通过增加剂量可缓解发作[8]。以左乙拉西坦为例，其起始有效剂量为成人1000mg/d，推荐剂量为1000-3000mg/d。一项美国研究证实，约62%的患者需要较高剂量左乙拉西坦（＞2000mg/日)治疗，可使癫痫发作明显得到改善[9]。

■从安全性方面而言，担忧AEDs的不良反应是临床治疗中未选择增加剂量的主要原因之一。一般而言，AEDs对中枢神经系统的不良影响在治疗开始的最初几周明显，以后逐渐消退。同样以左乙拉西坦为例，中国的一项研究表明，左乙拉西坦总不良反应发生率为16.3%，其治疗的不良反应主要发生在治疗初期的4周内，无明显剂量相关性，远低于Marson等研究中所报道的单药治疗部分性癫痫的一些药物（包括托吡酯、拉莫三嗪、加巴喷丁、卡马西平、奥卡西平）的不良反应发生率（＞45%）[10]。

另一项美国研究显示，左乙拉西坦的不良反应发生率与安慰剂相当，大多为轻度和中度，且高剂量3000mg/日时安全性依然较好[11]。

因此，规范AEDs治疗，需综合考量疗效和安全性，确保获益最大且使不良反应最小化。

4、加量有道，助力癫痫患者长程管理

有专家指出：每一个癫痫控制欠佳而没有使用到药物足治疗剂量的患者，均应考虑增加剂量，除非患者初期已存在中枢神经系统或其他器官药物毒性的症状及体征[8]。

《临床诊疗指南·癫痫病分册(2015年修订版)》指出，AEDs的使用应该从较小的剂量开始，缓慢增加剂量直至发作控制或最大可耐受剂量。治疗过程中患者如果出现（无法耐受的）剂量相关不良反应（如头晕、嗜睡、疲劳、共济失调等）可暂时停止增加剂量或酌情减少当前用量，待不良反应消退后再继续增加量至目标剂量。减少治疗初始阶段的不良反应可以提高患者的依从性，而使治疗能够继续[1]。

此外，在患者复诊期间，如果刚开始或者调整剂量，还未达到目标剂量，同时发作没有控制，但是也没有加重，则应该按照医嘱继续加量、观察[1]。