病史
患者,男,30岁,入院前一周出现流感样症状。4天后,患者出现了3次左侧面部抽搐继发全面性强直-阵挛发作,发作期间意识清晰。然而夜间癫痫发作发展为成簇的全面性发作,伴意识不清。
患者入住当地社区医院重症监护病房,起初予苯妥英和苯巴比妥治疗,尽管苯妥英血药浓度为20μg/ml,苯巴比妥为45μg/ml,仍未能改善其发作。头颅MRI扫描、腰穿、血培养、脑脊液真菌、细菌、病毒培养和疱疹病毒聚合酶链反应均正常。予戊巴比妥持续泵入、苯妥英300mg/6h静滴、丙戊酸钠750mg/6h静滴、苯巴比妥90mg/8h静滴,终止了全面性强直-阵挛性发作。当戊巴比妥逐渐减量时,全面性强直-阵挛发作和肌阵挛发作又出现了,EEG示全面性多棘慢波。随后癫痫持续状态复发,临床表现和EEG均支持,患者转到我中心处理癫痫持续状态。
查体和检查
我们继续予戊巴比妥持续泵入,并重新给予苯妥英和苯巴比妥以控制发作。头颅MRI增强扫描、腰穿、血清丙酮酸和乳酸盐水平、电解质、肝酶、血液及脑脊液培养均正常。尽管戊巴比妥泵入完全抑制了脑电活动,但全面性发作和肌阵挛发作仍持续存在,肌阵挛渐成为癫痫持续状态的突出特征。肌阵挛或自发或为触觉诱发。全身均受累,但以躯干和肢体近端肌肉为甚,肌阵孪发作期EEG示全面性多棘慢波。
诊断
全面性强直-阵挛持续状态伴肌阵挛发作(继发于未确定的感染)
治疗和疗效
表861列出了作为戊巴比妥泵入治疗的辅助用药,但均无效。
戊巴比妥泵入治疗45天后,结束用药,患者对语言刺激无反应，渐发展为全面性肌阵挛发作,偶有全面性强直-阵挛发作。顺阿曲库铵(神经·肌肉阻滞药)持续泵入以控制其严重的全面性肌阵挛、保护肾功能、防止肌红蛋白尿。
由于患者对抗癫痫药无反应,尽管停用戊巴比妥治疗,但其意识未见好转,所以试验性给予以大剂量甲强龙治疗1周,随后患者苏醒了,但肌阵孪仍持续存在。由于患者对甲强龙反应良好,应该考虑到癫痫持续状态潜在的免疫机制,因而开始静脉滴注免疫球蛋白(IVIG),30g/d(0.4g/(kg·d),治疗7天。肌阵挛最初无显著改善,IVIG治疗第4天,患者肌阵挛发作停止了,能够用手势进行交流。结束IVIG治疗4天后,患者完全清醒,可以口头交流。
由于面部肌阵挛,开始予5-羟色氨和卡比多巴。患者被转回社区医院2周后,予5-羟色氨200mg/8h、苯巴比妥90mg/6h、拉莫三嗪100mg/6h。最后他被转回到康复医院,再无发作。
出院回家后,遗留最轻微的神经功能缺损。所有血液及脑脊液培养均阴性。未检测到疱疹病毒、西部马脑炎、东部马脑炎及圣路易斯脑炎抗体。
评论
患者患有严重的难治性肌阵挛持续状态综合征,对传统治疗及难治性癫痫持续状态治疗无反应。儿童难治性治疗方案是IVIG2g/kg,连用7天。IVIG特殊作用机制不清楚,但它明显起免疫调节作用。IVIG具有多种对体液和细胞免疫应答进行调节的方式。IVIG中抗独特型抗体可中和或抵消发作诱导的特殊抗体。也许IVIG中抗体能下调致痫性抗体的产生。另外IVIG可改变补体介导的神经元损伤。临床非对照观察表明,IVIG可能对难治性癫痫患者有效,特别是儿童,是一种安全的辅助治疗方法。我们的患者在使用IVIG后获益,且可耐受。
该疗法主要局限性是免疫球蛋白严重短缺、昂贵且有传播与血液衍生物相关的传染病风险。
从这一病例中我们学到了什么?
从该病例中我们学到很重要的两点。第一,难治性癫痫持续状态病因学未明及影像学未见明显的结构性病灶,应考虑用皮质类固醇和IVIG这样的免疫疗法来处理难治性癫痫持续状态及残留的肌阵挛。虽然这些药物都非癫痫持续状态的首选药物,但当癫痫持续状态不断发生时至少应考虑到它们,尽管长期使用戊巴比妥治疗。第二个重要经验是尽管长期、持续、严重的癫痫持续状态,患者仍可得到很好的恢复。
这一病例如何改变我们对癫痫患者的处理及治疗策略?
该病例使我们对缺乏明确病因的全面性癫痫持续状态的康复更加乐观。我们也愿意对病因不明的癫痫持续状态使用皮质类固醇治疗。
现在我们明白,在治疗癫痫持续状态时,不论其持续多长时间,不论那些劝我们停止治疗的同仁们怎么批评,也不论指导治疗的医学文献如何缺乏，我们都不应放弃。
用于某些抗生素难以控制的病毒性或霉菌性细胞内感染的辅助治疗（如带状疱疹、流行性乙型脑炎、白色念球菌感染、病毒性心肌炎等）；亦可作为恶性肿瘤的辅助治疗；本品可用于湿疹、血小板块减少、多次感染综合症、慢性皮肤黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。
健客价： ￥36本品为免疫增强剂，用于细胞免疫功能受抑制的患者反复发作的上、下呼吸道感染、中耳炎、泌尿系感染和妇科感染。用以减少急性发作的次数，缩短病程，减轻发作的程度；也可作为急性感染时抗生素的辅助用药。
健客价： ￥14.91.本品适用于2岁至14岁儿童哮喘的预防和长期治疗，包括预防白天和夜间的哮喘症状，治疗对阿斯匹林敏感的哮喘患者以及预防运动诱发的支气管收缩。 2.本品适用于减轻季节性过敏性鼻炎引起的症状（2岁至14岁儿童以减轻季节性过敏性鼻炎和常年性过敏性鼻炎）。
健客价： ￥27.51、用于慢性乙型肝炎患者。 2、各种原发性或继发性T细胞缺陷病。 3、某些自身免疫性疾病。 4、各种细胞免疫功能低下的疾病。 5、肿瘤的辅助治疗。 (详见包装内部说明书)
健客价： ￥16增强免疫力。
健客价： ￥268用于某些抗生素难以控制的病毒性或霉菌性细胞内感染的辅助治疗（如带状疱疹、流行性乙型脑炎、白色念珠菌感染、病毒性心肌炎等）；亦可作为恶性肿瘤的辅助治疗剂；本品可用于湿疹、血小板减少、多次感染综合征、慢性皮肤黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。
健客价： ￥39用于鼻炎，缓解鼻炎过敏性鼻炎有关的症状，如喷嚏、流涕、鼻痒、鼻塞以及眼部痒及烧灼感。口服药物后，鼻和眼部鼻炎症状及体征得以迅速缓解。亦适用于缓解慢性荨麻疹、瘙痒性皮肤病及其他过敏性皮肤病的症状及体征。
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健客价： ￥37（1）异烟肼与其它抗结核药联合，适用于各型结核病的治疗，包括结核性脑膜炎以及其他分枝杆菌感染。 （2）异烟肼单用适用于各型结核病的预防： ①新近确诊为结核病患者的家庭成员或密切接触者； ②结核菌素纯蛋白衍生物试验（PPD）强阳性同时胸部X射线检查符合非进行性结核病，痰菌阴性，过去未接受过正规抗结核治疗者； ③正在接受免疫抑制剂或长期激素治疗的患者，某些血液病或网状内皮系统疾病（如白血病
健客价： ￥29用于治疗某些抗生素难以控制的病毒性或霉菌性细胞内感染；对恶性肿瘤可作为辅助治疗剂；免疫缺陷病。
健客价： ￥12.8用于某些抗生素难以控制的病毒性或霉菌性细胞内感染的辅助治疗(如带状疱疹、流行性乙型脑炎、白色念珠菌感染、病毒性心肌炎等)；亦可作为恶性肿瘤的辅助治疗；本品可用于湿疹、血小板减少、多次感染综合症、慢性皮肤黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。
健客价： ￥35有提高人体免疫功能，保护骨髓和肾上腺皮质功能；用于各种疾病引起的虚损；配合手术、放射线、化学治疗，促进正功能的恢复。
健客价： ￥32用于某些抗生素难以控制的病毒性或霉菌性细胞内感染的辅助治疗(如带状疱疹、流行性乙型脑炎、白色念珠菌感染、病毒性心肌炎等)；亦可作为恶性肿瘤的辅助治疗；本品可用于湿疹、血小板减少、多次感染综合症、慢性皮肤黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。
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