病史
患者,41岁,女性,发作始于青少年早期,发作前一天出现感觉先兆和语言障碍先兆,即患者知道对方在说话,但不能理解说话的内容。伴或不伴先兆的意识丧失每月有数次。不伴意识丧失的先兆发作罕见。
既往病史包括微创外科手术、两次妊娠、及偶尔使用三环类抗抑郁药治疗抑郁症。无头部外伤史、热性惊厥史和既往入院史。曾用药包括丙戊酸钠、苯妥英、非氨酯、加巴喷丁、拉莫三嗪,以上药物均不能很好的控制其发作,并且还产生了一些严重的认知副作用。
患者曾用过含低剂量雌激素的口服避孕药,日服多种维生素。在两个孩子到了上小学的年龄时她结婚了,在第二个孩子出生前她一直从事护士的工作。患者健康状况很好、心态积极。目前抗癫痫药物为卡马西平,剂量1400mg/d,每日3次。
查体和检查
患者一般情况、体格检查和神经系统检查均正常。
常规EEG示左侧中颞尖慢复合波发放、左颞间歇性慢波。头颅MRI正常、双侧海马结构对称。
诊断
复杂部分性发作(伴或不伴简单部分性发作)。
难治性局灶性隐源性左颞叶癫痫。
治疗和疗效
向患者提供了几种治疗方案:进一步药物治疗、迷走神经刺激术、住院视频脑电(video-EEG)监测术前评估。患者选择尝试其他药物治疗。在回顾了所有药物(包括可买到的和临床研究的药物)的疗效和风险后,患者选择了噻加宾。6周后,逐步加量至32mg/d,每天3次。
开始用药3周后,患者打来电话告诉我们,每天早上在她的孩子去学校之后她都会出现先兆发作,但无复杂部分性发作,也无药物副作用。随后几周患者又打来电话,她注意到早上出现的先兆发作持续时间长而强烈,无意识丧失,但言语困难加重了。
随后,患者出现了复杂部分性发作。因患者现正口服噻加宾32mg/d,故减少了卡马西平剂量,希望能提升噻加宾的血药浓度。患者报告现在每日先兆发作持续30分钟,甚至更久,要求行video-EEG监测。
患者住院期间逐渐减药3天。VEEG监测7天,示左中颞痫样放电,但没有监测到发作。均做了睡眠剥夺、过度换气和闪光刺激诱发试验。因为要回去照顾孩子,患者要求出院。按入院前用药的剂量患者重新开始口服这两种药物。患者计划第二天上午出院。
第二天早上,患者示意技术员到她的病房,因为她不能说话,也不能阅读。她有些想入睡,并示意感到眩晕。回顾患者EEG示,在发作过程中,脑电并无改变。
评论
临床医生对癫痫的诊断很困惑,药物副作用表现出的症状也让临床医生更为困惑。
抗癫痫药物短暂的副作用通常是由于快速的加量或高血药浓度所致,故一般可通过较长的时间间隔来鉴别其是否为发作期的症状。实际上,抗癫痫药可产生多样的、与发作症状学相似的临床症状。边缘系统发作,这种不寻常或难以描述的感觉异常,患者难以明确;患者难以将这些感觉异常和药物所致的感觉异常相区别。头晕、感觉异常、视觉改变以及各种认知障碍,这些症状可能相互重叠,其发作性与药物的峰值浓度有关。
经过进一步询问,患者叙述这些“发作”仅发生在孩子上学且早餐仅限于饮茶的日子。彼时患者正忙于孩子上学。空腹状态下噻加宾吸收加快,故而产生了那些与惯常先兆发作相似的短暂的临床症状。
从这一病例中我学到了什么?
通过不断增加与患者进行沟通,需要确认他们所经历的事件是否为癜痫发作。在患者的管理上通过VEEG监测直接明确诊断是非常重要的。在监测前,任何诊断都会有疑问。
这一病例如何改变我们对润患者的处理及治疗策略?
在每天的临床实践中,我都会向患者展示这些具有说服力的病例。通过监测的结果对他们进行宣教,有助于癫痫的明确诊断,从而使一直以来对药物反应迟钝的患者治疗变得更为容易。在向患者介绍如何通过住院行VEEG检测获益时,我经常展示这一病例。
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