科普综述：癫痫的外科治疗!

　　一、概述：

　　癫痫(epilepsy)即俗称的“羊角风”或“羊癫风”，是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。据中国最新流行病学资料显示，国内癫痫的总体患病率为7.0‰，年发病率为28.8/10万，1年内有发作的活动性癫痫患病率为4.6‰。据此估计中国约有900万左右的癫痫患者，其中500～600万是活动性癫痫患者，同时每年新增加癫痫患者约40万，在中国癫痫已经成为神经科仅次于头痛的第二大常见病。

　　虽然大多数癫痫病人经系统药物治疗可得到良好的效果，但由于长期用药可致中毒及智力、性格、行为等方面的不良改变。约有25%是药物不能控制的顽固性癫痫，其中又有25%～80%可获益于手术治疗。

　　二、癫痫的病因机理：

　　癫痫发病的详细机制至今仍未定论。但是，人们一致认为癫痫的产生主要是由遗传因素和脑损伤二者共同决定的。前者是癫痫发病的基础(内因)，后者是发病的条件(外因)。人们曾先后提出了多种有关癫痫发病机制的不同理论或假说：(1)神经胶质损伤学说;(2)GABA能缺失——缺氧假说;(3)GABA系统失调(去抑制)假说。

　　三、癫痫确诊的方法及重要性：

　　3.1、癫痫确认的方法

　　诊断的方法有脑电图(EEG，V-EEG)、脑磁图(MEG)、单光子发射断层扫描成像(SPECT)/正电子发射断层扫描(PET)、CT、MRI、fMRI和MRS(质子磁共振频谱分析)以及经颅电、磁激发皮层成像(TES和TMS)等。但是，EEG是癫痫诊断与分类上的主要手段，具有较高的临床应用价值，特别是VEEG偶极子定位。CT扫描可发现多达30%～50%的可疑致痫病灶，但不少仍属非特异变化。MRI较X线摄片、CT更能敏感地测出致病灶变化。SPECT、PET可证明部分性复杂癫痫在发作间歇期局部神经元葡萄糖和氧代谢的改变，帮助癫痫灶定位。MRS以频谱成像技术显示并分析不同生化物质在磁场不同的共振频率，可得到脑组织生化代谢信息，利用质子磁共振频谱分析可测出脑内病灶区域的N-乙酰天冬氨酸(NAA)信号变化和胆碱(Cho)信号，乙酸(Cr)，γ-氨基丁酸(GABA)，乳酸，谷氨酰胺，谷氨酸，丙氨酸和其它神经化学分子，而这些变化正是致痫灶内神经元脱失和胶质化的反映，可用于致痫灶的定位，特别是对TLE癫痫灶定位，且这种方法是无创伤性。目前采用多影像整合技术，提高致痫灶定位。

　　3.2、癜痫确诊的重要性

　　确定癫痫产生灶是临床最重要的问题，至今还没有一个单独方法或联合诊断检查能精确地确定癫痫灶位置和范围。尽管联合应用影像学及侵袭性脑电监测可以有效地解决癫痫灶定位问题，但是，癫痫灶不但包括癫痫发生的病理区，往往病理区的周围还有额外的癫痫产生区。

　　癫痫外科治疗还有一个难题就是癫痫外科治疗既要切除可能引起癫痫发生的脑组织，又要保留重要的大脑功能，并且很可能这些组织就是癫痫产生区，如果被切除，就有可能产生严重并发症导致生活质量下降，使病人更加痛苦。所以，癫痫的诊断目的在于判定是否为癫痫，其次再确定癫痫的致痫灶部位。

　　四、癫痫灶术前定位技术

　　对于抗癫痫药物治疗确实无效的病例，才能进一步考虑手术治疗的可能性，因为手术毕竟有一定的风险，盲目的手术不但不能终止发作，相反还会引起手术的合并症，如偏瘫、失语、记忆力减退等。癫痫的外科手术应该非常慎重。

　　4.1癫痫灶的概念：癫痫灶即脑异常放电的一个区域，其异常放电可以明确导致癫痫灶临床发作，切除该区域可以使癫痫发作消失。为了确认癫痫灶位置及其毗邻，我们使用不同诊断方法——癫痫症状学、电生理、解剖影像学、功能性影像学等资料综合分析，因而出现临床上棘波灶癫痫激动区、癫痫发作启始区、癫痫发作症状区、脑功能和代谢异常区、致痫病损区等五个区域。一个理想手术，这五个区域应高度重叠，这样手术后癫痫可停止发作。否则要从细权衡每一区域相对重要性来定位。

　　4.2癫痫源的精确定位：一般从下面几方面综合分析。癫痫外科手术主要依据癫痫源的精确定位，癫痫源的精确定位一般从下面几方面综合分析.

　　4.2.1癫痫发作的临床资料：癫痫发作是由于大脑神经元的异常过度放电，在临床上产生各种类型的症状和体征。除医师现场看到病人癫痫发作外，所有有关癫痫发作及癫痫的诊断都是回顾性的，通过仔细地询问病史，根据癫痫发作状态大部分可判定癫痫发作类型，某些临床症状和体症对癫痫源定位有非常重要的价值。如幻嗅、闪光、失语，一侧肢体麻木或抽搐等。

　　4.2.2神经影像学：头颅CT、MRI的影像学异常有时和癫痫源病灶一致，有时并不一致。如果仅仅根据影像异常进行手术切除，往往效果较差。要和其他检查，如EEG、SPECT、PET、MRS等检查结合起来综合考虑定位。

　　4.2.3通过脑电图(特别是视频脑电图V-EGG)，皮层电极及深部电极脑电图、脑磁图检测，确定不断刺激大脑产生持续异常放电的脑皮层激动区和引起异常发作的最初持续放电脑皮层发作启动区。

　　4.2.4使用EEG、SPECT、PET、MRS，确定与癫痫有关的脑机能和代谢异常区。

　　4.2.5神经心理学检查：常规进行韦氏智力测验(WAIS)、H-R(Halstead-Reitan)成套试验、临床记忆量表评测、颈动脉Amytal试验、评估语言优势半球和估价记忆功能，为颞叶切除或大脑半球切除前进行准备。

　　五、目前癫痫外科治疗方法

　　5.1癫痫外科手术适应证：⑴必须是药物难治的顽固性癫痫，用任何抗癫痫药(AEDs)治疗不能控制发作(经1～2种或3种一线AEDs)者。⑵主要手术指征是部分性癫痫、继发性(症状性)癫痫和有确定的癫痫发作起源灶。⑶癫痫发作必须是致残性的频繁发作，每月3～4次以上，并影响个人的生活质量。⑷手术前病程要超过二年(除外结构性病变和早期诊断的内侧颞叶癫痫)。⑸对于婴幼儿和儿童，特别是顽固性癫痫影响脑的发育。⑹手术治疗不致引起重要功能缺失。⑺病人和家属对治疗能理解和有强烈要求手术者，必须认识术后仍需服用AEDs。

　　5.2癫痫外科手术禁忌证：⑴相对禁忌证：进行性内科或神经系疾病、严重的行为障碍(影响术后康复)、严重内科疾病(增加手术致残或死亡率)、智商低于70(仅局限于切除手术)、病灶对侧半球记忆功能障碍、术前检查因行为和智力障碍不合作的病人(与发作期无关)。⑵绝对禁忌证：有原发性全身性癫痫、不影响生活的轻微的癫痫发作。

　　5.3癫痫一般神经外科手术方式

　　5.3.1前颞叶切除：适用于有颞叶癫痫或精神运动性发作者;头皮脑电图(EEG)证实癫痫样放电位于一侧颞区或主要位于一侧颞区者;CT、MRI或脑血管造影颞区有局限性改变者。

　　5.3.2选择性杏仁核、海马切除术：适用于有单侧的颞叶内侧结构(杏仁核、海马和海马旁回)起源的癫痫发作(有典型的临床先兆性症状);对侧海马功能完整;癫痫发作起源于手术难以接近部位(Wernicks区)，而且痫样放电迅速扩散至同侧内侧结构;颞叶内侧结构有形态学的病变存在，典型的内侧基底边缘叶癫痫发作，蝶骨嵴电极记录出痫样放电。具备前两项或后两项均可选择外科手术。

　　5.3.3大脑半球切除及次全切除术：适用于婴儿性偏瘫伴顽固性癫痫、Sturge-Weber综合征(脑面血管瘤)、半侧巨颅症、Rasmussen综合征。

　　5.3.4胼胝体切开术：适用于有全身性强直阵挛发作，失张力(跌倒)发作，强直发作，失神发作的癫痫患者;颞叶癫痫或多灶性癫痫，不能行手术切除致癫灶者;EEG示两侧大脑半球弥漫性癫痫放电或一侧大脑半球弥漫性痫样放电者。

　　5.3.5脑冷冻术：利用癫痫神经元对低温较为敏感，向脑室内灌注冷水，降低脑的局部温度，使正在癫痫放电的神经元停止放电，病人术后无永久性神经功能损害，此方法仍需要实验来证实治疗上的可能性。

　　5.3.6脑组织移植术：将胚胎组织移植到宿主的双侧下丘脑或侧脑室旁部位，调整脑局部的神经生化环境，降低神经元的致痫敏感性，目前尚处在实验性阶段。

　　5.3.7脑皮质病灶切除术：适应于局限性癫痫发作，致痫灶肯定;临床EEG和影像学检查结果相一致;手术切除后不致产生严重神经功能障碍。

　　5.3.8多处软脑膜下横切术，适应于局限性癫痫、致痫灶位于重要功能区，中央前回、中央后回、Broca区、Wernick区的局限性癫痫。

　　5.4脑立体定向技术治疗癫痫

　　癫痫病人经系统药物治疗或手术治疗效果不佳的顽固性癫痫，可通过立体定向技术治疗。

　　5.4.1癫痫立体定向毁损术：Spiegel和Wycis于1948年通过动物实验证实了毁损脑内核团可以治疗癫痫，并且在1951年首次使用立体定向技术毁损髓板内核治疗癫痫小发作获得成功。我国在20世纪60年代后期，就开展了立体定向毁损术治疗癫痫，报告一些病例取得了一定的疗效。

　　目前立体定向毁损术常采用杏仁核毁损术、Forel-H区毁损术，其他核团有海马、穹窿、内囊前肢和后肢、扣带回、隔核、苍白球、豆状核、壳核、下丘脑、丘脑腹外侧核、丘脑中央中核等核团，这些核(团)毁损也可以消除特有的产生癫痫发作的致痫灶。具有见效快，安全微创的特点。

　　5.5迷走神经刺激术治难治性癫痫

　　20世纪30年代，人们就认识到迷走神经刺激(VagusNerveStimulation，VNS)可引起脑电活动的变化。1985年，Zabarra在研究迷走神经功能时，最早提出了刺激迷走神经可能会预防或中止癫痫发作的假设，后来通过动物模型实验证实迷走神经刺激能中止或减少癫痫发作。迷走神经刺激系统包括刺激电极、脉冲发生器、编程棒和软件、手控磁铁等设备。手术适应证和禁忌证同一般癫痫外科手术适应证和禁忌证。

　　目前，全球已超过13万例迷走神经植入术治疗难治性癫痫，中国已超过500例患者接受了迷走神经刺激术治疗，在后期的精确调试下，患者均收到了很大程度改善，甚至部分患者达到了完全控制。此外，经由迷走神经手术后也可以减少抗癫痫药物的用药量、以及因为发作而被送至医院的机会，进而改善癫痫病患的生活质量。但该手术价格较为昂贵，影响了迷走神经刺激术的临床应用。

　　温馨提示：癫痫治疗虽然还不能完全实现痊愈，但是经过科学合理治疗，多数患者可以实现有效控制，甚至少部分患者可以实现完全康复，患者要树立正确治疗意识，以积极心态迎接健康人生!