详解：癫痫的外科治疗!

      癫痫外科手术现已广泛应用于药物难治性癫痫患者的治疗中。不过根据患者癫痫发作类型、潜在致病机制、随访时长和报道差异等因素的不同，接受手术患者能够完全无发作的比例也存在差异。

　　术后患者的认知能力、行为学能力和生命质量可显著改善，尤其是在儿童患者中更是如此。发生严重不良事件和原有病情恶化的风险不应当被忽视，但是通过仔细选择合适的患者(能够达到满意的风险-获益平衡度)，风险可以最小化。一直以来癫痫手术都被证明无论在成人还是儿童患者中，都是成本效益值很高的治疗策略。

　　外科发展史：

　　据历史记载，癫痫外科手术治疗的发展己经历了100余年，是功能性神经外科的主要组成部分之一。通过外科手术的方法，切除致癫痫灶，阻断癫痫放电的扩散路径，降低大脑皮质的兴奋性来控制癫痫发作，目前从理论上和方法上都取得较大进展。我国在20世纪50年代初期，段国升、冯传宜、赵雅度等教授报道了“外伤性癫痫”病人在脑皮质电图监测下行脑皮质致痫区和瘢痕的切除术，开创了我国现代癫痫外科治疗的先河。

　　目前癫痫外科常见方法：

　　选择性杏仁核、海马切除术：适用于有单侧的颞叶内侧结构(杏仁核、海马和海马旁回)起源的癫痫发作；对侧海马功能完整；癫痫发作起源于手术难以接近部位(Wernicks区)，而且痫样放电迅速扩散至同侧内侧结构；颞叶内侧结构有形态学的病变存在，典型的内侧基底边缘叶癫痫发作，蝶骨嵴电极记录出痫样放电。具备前两项或后两项均可选择外科手术。

　　大脑半球切除及次全切除术：适用于婴儿性偏瘫伴顽固性癫痫、Sturge-Weber综合征(脑面血管瘤)、半侧巨颅症、Rasmussen综合征。

　　胼胝体切开术：适用于有全身性强直阵挛发作，失张力(跌倒)发作，强直发作，失神发作的癫痫患者;颞叶癫痫或多灶性癫痫，不能行手术切除致癫灶者;EEG示两侧大脑半球弥漫性癫痫放电或一侧大脑半球弥漫性痫样放电者。

　　脑组织移植术：将胚胎组织移植到宿主的双侧下丘脑或侧脑室旁部位，调整脑局部的神经生化环境，降低神经元的致痫敏感性，目前尚处在实验性阶段。

　　脑皮质病灶切除术：适应于局限性癫痫发作，致痫灶肯定;临床EEG和影像学检查结果相一致;手术切除后不致产生严重神经功能障碍。

　　多处软脑膜下横切术：适应于局限性癫痫、致痫灶位于重要功能区，中央前回、中央后回、Broca区、Wernick区的局限性癫痫。

　　前颞叶切除：适用于有颞叶癫痫或精神运动性发作者;头皮脑电图(EEG)证实癫痫样放电位于一侧颞区或主要位于一侧颞区者;CT、MRI或脑血管造影颞区有局限性改变者。

　　癫痫外科之微创手术：

　　1、机器人立体定向脑深部核团毁损术：该技术是目前国内先进的微创外科手术，目前立体定向毁损术常采用杏仁核毁损术、Forel-H区毁损术，其他核团有海马、穹窿、内囊前肢和后肢、扣带回等核团，这些核(团)毁损也可以消除特有的产生癫痫发作的致痫灶。杏仁核毁损术主要针对部分颞叶癫痫继发全身性发作的病人，尤其对癫痫发作伴有冲动、攻击行为者，首选杏仁核毁损或联合其他靶点毁损。具有微创、安全、见效快等特点。

　　脑立体定向技术治疗癫痫具有创伤小，精确度高的优点，国内外在这方面积累了不少经验。随着医疗技术的提高，国内许多大医院都在陆续开展，而目前在西南地区仅有昆明南大脑科医院及少量几家医院能够开展。

　　2、脑深部电刺激术(DBS)：又称为脑起搏器植入术，原理是通过植入大脑中的电极发放高频电刺激到控制运动的相关神经核团(例如苍白球内侧部-GPi、丘脑底核-STN等)，电刺激信号会干扰异常神经电活动，将运动控制环路或紊乱的神经递质恢复到相对正常的功能状态，从而达到减轻患者运动障碍症状、提高生活质量的目的。

　　DBS手术属于神经外科微创手术，术中创面小、出血量低、术后康复快，而脑起搏器是一套精密的微电子器械，由脉冲发生器、电极和延长导线组成，这些部件均植入体内，不影响正常生活。所以，该手术的安全性已经逐渐得到了广泛的关注和认可。另外，由于其具有治疗的有效率高和可逆、可调控、并发症少等特点，目前，全球已超过10万人接受了DBS手术进行治疗。

　　迷走神经刺激术(VNS)：它是一种新型的治疗难治性癫痫的方法，是目前国际上最先进的癫痫外科技术，它避免了开颅手术所造成的神经功能损害，治疗效果确切、安全，易于被患者所接受，部分患者甚至可以实现完全控制。所以，VNS逐渐在世界各地陆续展开，被患者普遍接受。但是虽然迷走神经刺激术效果非常理想，但价格较为昂贵限制了在临床的应用，目前云南地区仅有昆明南大脑科医院少数几家可以开展。

　　癫痫外科手术适应证：

　　⑴必须是药物难治的顽固性癫痫，用任何抗癫痫药(AEDs)治疗不能控制发作。

　　⑵主要手术指征是部分性癫痫、继发性(症状性)癫痫和有确定的癫痫发作起源灶。

　　⑶癫痫发作必须是致残性的频繁发作，每月3～4次以上，并影响个人的生活质量。

　　⑷手术前病程要超过二年(除外结构性病变和早期诊断的内侧颞叶癫痫)。

　　⑸对于婴幼儿和儿童，特别是顽固性癫痫影响脑的发育。

　　⑹手术治疗不致引起重要功能缺失。

　　癫痫外科手术禁忌证：

　　⑴相对禁忌证：进行性内科或神经系疾病、严重的行为障碍(影响术后康复)、严重内科疾病(增加手术致残或死亡率)、智商低于70(仅局限于切除手术)、病灶对侧半球记忆功能障碍、术前检查因行为和智力障碍不合作的病人(与发作期无关)。

　　⑵绝对禁忌证：有原发性全身性癫痫、不影响生活的轻微的癫痫发作。

　　温馨提示：癫痫外科手术虽然对于难治性癫痫患者来说是最佳治疗手段，但是并不是代表所有人都适合，癫痫外科手术需根据患者病情进行详细评估，并给出针对性手术方案，这样才能最大程度保障治疗效果。