癫痫外科学：难治性癫痫的外科治疗!

　　癫痫外科治疗有着非常广阔的前景，尽管新的抗癫痫药不断出现，但仍有20%至30%的癫痫病人药物难以控制，这些病人中至少一半适合用癫痫外科治疗。实际上这些病人中只有很少一部分接受了外科治疗。目前评估中国每年约有2.5万—3万人需用手术治疗，但每年仅有数百例病人接受手术，而且绝大多数是低水平的，甚至是错误的手术治疗。因此我们国内从事癫痫或癫痫外科的临床医生有必要对癫痫外科作一全面的、客观的了解，这样才能让这门前景广阔的学科健康发展。

　　一、癫痫外科的构成：

　　癫痫外科一般由神经科医生(癫痫内科医生)，临床脑电专家，神经外科医生，神经放射及PET专家，神经心理医生等共同组成，综合各种临床、电生理、MRI、PET、神经心理学等所有资料，共同讨论、制定是否需要更多的检查(如创伤性检查)和手术方案。术后由神经科医生制定药物治疗的方案及随访计划。

　　二、癫痫外科治疗的原则：

　　手术治疗癫痫的目的是完全控制或缓解癫痫发作。完全控制指癫痫在无药情况下完全停止发作，它意味着手术完全切除了产生癫痫的组织，而缓解是指产生癫痫的组织没有被完全切除，只是破坏了癫痫的传导通路或癫痫放电的放大结构(如海马、杏仁核等)。因此手术又可分为标准干预手术(如前颞叶切除，海马杏仁核切除，前胼胝体切开术等)和因人而异的干预手术(如病灶切除术等，这通常需在术中皮层脑电引导下进行)。

　　三、癫痫外科的选择标准：

　　原则上那些符合可以手术治疗的病人，正规药物治疗无法控制的是手术适应者，过去曾用4次/月发作作为衡量顽固性癫痫的标准，现已不再沿用，而以癫痫发作是否影响患者的生活质量作为标准。而某些癫痫综合征被认为对药物治疗效果差，需要用手术治疗，标准的“可以手术治疗的癫痫综合症”是内侧颞叶癫痫，它是具有一些特征性的综合征组合，通常有海马硬化，往往在5~6岁后开始发病，起病初期药物治疗效果较好，有时甚至可以停药，不过顽固的复杂部分发作往往在青少年时复发，此时药物治疗无效。这些病人70%~90%手术可以治愈。一般切除手术病人的选择标准为：⑴局灶性发作;⑵正规药物治疗无效，2年以上仍无缓解趋势;⑶癫痫发作严重影响病人的生活质量;4)病人的身体及精神状态能够配合完成术前评价及术后康复者。

　　四、术前评价的步骤：

　　术前评价涉及到多种检查，目前尚无一种单一的检查可以提供决定性的定位信息，因为理想的技术应该是高敏感性和特异性。因此病人需经过多种不同的方法检查，然后综合分析后得出印象：可能的致痫区及可能的范围，手术可以在这个区域内进行而不引起不能接受的神经系统损害。多数检查相当安全或很少危险性，但有些检查会造成病人的不适或具有严重危险性。所幸的是约80%病人现可通过非创伤性检查的术前评价方法而进行手术，未来这个比例还将越来越大。

　　五、癫痫外科检查：

　　1、EEG：

　　尽管许多先进的检查方法出现，EEG仍然是极为重要的方法。结合病史及检查，发作间期EEG通常提示进一步检查及手术的方向。不过现在更复杂的结构和功能检查大大提高了手术成功率，减少了并发症。发作间期头皮EEG能明确癫痫诊断，特别是加强录像EEG监测可帮助癫痫分类，通常可精确提示癫痫的原发部位。一般长期录像脑电图往往可以提供满意的发作期EEG以及发作时的行为表现。因为某些发作的特征性行为表现可提示癫痫原发部位，另外有些发作后的损害如失语及肢体的轻偏瘫也能提供有价值的信息。

　　2、神经放射：

　　确定一个结构异常是术前评价的关键之一，神经放射特别是MRI是一个不可替代的角色。高分辨率MRI不仅可以检查出肿瘤及血管畸形，而且还能查出海马萎缩和皮质发育不良。有效的MRI可以减少对创伤性检查的需要，在我们的颞叶癫痫病人中80%病人MRI可见海马萎缩，这种萎缩还与手术效果及功能术后认知活动改变有关。

　　3、神经心理检查：

　　各种神经心理检查可判断高级认知活动及其它功能的缺损程度，如智商、记忆、理解、判断、情感、运动、感觉、听觉、视觉、语言功能，有时这些检查能判断功能缺损区以及为术后功能比较提供对照。在那些很早开始癫痫发作的病人，脑功能可以重建，因此常规的功能代表区对他们往往不适用，如儿童期开始左侧半球癫痫发作的病人，其优势语言区一般在右侧。

　　Wada试验用于确定优势语言半球及长时记忆，它能判断手术是否会带来语言及高级认知活动的缺损以及预测手术的预后，有作者认为结合海马体积测量，Wada试验还能提供很好的定位或定侧信息。

　　六、手术方法概况：

　　1、前颞叶切除术：

　　前颞叶切除术是目前运用最多的手术方法，约占所有癫痫手术的80%，同时它也是控制发作效果最好的手术，如果定位准确80%以上的病人术后癫痫发作可完全停止，且很少引起神经功能损伤。也有作者采用选择性海马杏仁核切除来治疗颞叶癫痫，认为这种手术可以较好地保留颞叶功能，但术前必须有足够的证据证明这个颞叶癫痫源自颞叶内侧。也有不少中心不用这种方法，认为这种方法控制癫痫的效果比前颞叶切除差，而前颞叶切除并不带来明显的神经功能损害。

　　2、半球切除术：

　　现在使用的所谓“功能性半球切除技术”已取代了过去的解剖的半球切除术，它仅仅切除颞叶和中央区，切断额叶与顶枕叶与残余脑的联系，大大减少了术后的并发症。半球切除术的适应症为：婴儿型偏瘫伴癫痫，Rasmussen氏脑炎，Hemimegaloencephaly，术后患者应有明显的术侧神经功能缺损。早期手术可使儿童患者获得良好效果。

　　3、胼胝体切开术：

　　胼胝体切开术切断胼胝体前部，前联合，中央块等所有联系，它可有效的防止全身性发作。用于药物治疗无效，而致痫灶位于大脑皮层由于范围太大或位于重要功能区或多发致痫灶不能切除者，发作期EEG表现偏侧发作而迅速波及全脑。突然发作的，严重的跌倒对胼胝体切开术效果最佳，但胼胝体切开很少能完全停止发作，往往仅有5—10%的病人完全停止发作，65—75%明显改善，但胼胝体切开有时可使部分发作更甚。胼胝体切开术的主要并发症为“裂脑综合症”，但1/2或3/4胼胝体切开很少发生。

　　4、脑膜下横切：

　　它是通过手术将皮层下的横向纤维联系切断，而保留其纵向纤维联系，常用于癫痫灶位于功能区如运动皮层或语音区，可以避免产生明显的功能损害。但其效果远低于癫痫灶切除术，属于缓解的手术，因此软脑膜下横切术的适应症需严格掌握，需要在术前BrainMapping定位及术中皮层电刺激功能定位引导下使用。

　　5、颞叶外癫痫灶切除术：

　　颞叶外癫痫灶的定位比颞叶癫痫要困难许多，非病灶的颞叶外癫痫定位常需要用创伤性的术前评价方法，且个体差异很大，往往术后疗效也比颞叶癫痫差。颞叶外癫痫灶的切除难度也很大，一方面需要完全切除甚至扩大切除这些癫痫灶，另一方面颞叶外癫痫灶常涉及功能区皮层，这对术中电刺激功能定位及软脑膜下横切有所帮助。

　　6、机器人脑立体定向技术：

　　它是近年来发展起来的功能神经外科手术精确定位手术，它将机器人技术、现代神经影像技术和脑立体定向技术，通过计算机有机地结合起来，在CT或核磁影像与神经系统解剖结构之间建立起动态联系、进行颅内靶点精确定位，并利用机器人关节臂将射频消融针、深部探测电极、刺激电极或神经修复物质等准确送达脑内病变部位，实施核团损毁、脑深部电刺激、脑组织修复等以达到康复脑科疾病的目的。

　　7、迷走神经刺激(VNS)：

　　迷走神经刺激术简称VNS，迷走神经刺激术即将一个小型医疗装置—迷走神经刺激器植入左侧锁骨下，刺激器电极固定于颈部迷走神经，刺激器不断发射电流，通过迷走神经传导到大脑，引起脑电活动及神经递质变化，从而达到治疗癫痫的目的。通过VNS治疗癫痫发作会减少，程度会减轻，部分患者癫痫发作完全消失，另外许多患者反映他们的情绪得到改善、灵敏性提高、记忆力增强。目前世界已有8万余例患者使用该装置。其缺点为该装置较为昂贵。

　　后记：随着科学技术的发展，医学临床有了长足的进步，随着各大医院不断引进先进的定位设备，目前不管是从设备到手术已经越来越接近国际水平，甚至部分领域有所超越，癫痫外科的治疗也给越来越多的难治性癫痫患者带来了益处，甚至不乏痊愈患者。