老年癫痫的病因及治疗进展

　　老年人指大于或等于65周岁的人，人口统计学显示是增长最快的一部分人群。流行病学资料表明老年人癫痫的发病率高于任何其他年龄组。随着人口的不断增长和老龄化的发展，老年癫痫患者不断增加。近来学者们对老年癫痫的关注和研究越来越多，但是目前对老年癫痫的研究仍是很匮乏的，老年癫痫患者的病因具有复杂与多样性，且大部分为继发性，如：脑血管疾病、神经系统退行性疾病、脑外伤、脑肿瘤均可有继发性癫痫发生。老年患者的特殊性使得老年癫痫的诊断比儿童和青年更加困难。老年人面临的问题更多更复杂，包括医学上的复杂性，如正确诊断、选择最合适的药物、存在一些共患病，还有其他的社会因素，例如情感的稳定性和经济上的负担。老年癫痫治疗药物的选择需要综合考虑多方面的因素，存在共患病需考虑药物的相互作用，抗癫痫药物的使用在减少老年癫痫患者的发作次数的同时还需要考虑对老年患者认知、睡眠、精神行为等功能的影响，从而提高老年癫痫患者的生活质量。本文就老年癫痫病因及治疗相关进展进行综述。

　　一、老年癫痫的病因

　　老年癫痫多为继发性，有一部分病例中是找不到明确的致病原因或是隐源性的，而遗传因素相关的特发性癫痫极少见。在继发性原因中最常见病因是脑卒中，约占30％～40％。此外，脑肿瘤、头外伤、阿尔茨海默病、中枢神经系统感染是较为常见病因。

　　1脑血管疾病、脑卒中和其他脑血管疾病是老年癫痫最重要的危险因素，癫痫的发作风险在脑卒中后的1年内将增加20倍。在大部分病例中癫痫都发生在脑卒中后的3个月至1年内。出血性脑卒中比缺血性脑卒中癫痫发生的频率更高，分别是25％和9.5％。癫痫发作与多种因素有关，如皮层病变、出血性的、大面积的、多样性的、伴发脑卒中急性痫样发作等因素的患者易于并发癫痫。

　　2神经系统退行性疾病：在老年癫痫患者中有10％～20％患有痴呆或神经系统变性疾病。在退行性疾病的任何时期都可能有癫痫发作，尤其是晚期更易发生癫痫。一项对453例较轻的阿尔茨海默病患者的回顾性研究发现，通过5年的随访，2％的患者有非刺激性的发作，发作概率是普通人的8倍，年轻患者的危险性更大。

　　3外伤：老年癫病中20％的病因是头部外伤，是难治性癫痫的最常见原因。一个关于外伤后癫痫的研究表明，外伤后1年内癫痫的发生概率最高，外伤后十年或十年后，癫痫发病的风险依然比没有外伤史的人高。脑挫伤合并硬膜下血肿、颅骨骨折、意识丧失、记忆缺失1d以上、年龄大于或等于65岁都是并发癫痫的危险因素。

　　4肿瘤：约有10％～30％的癫痫发作与肿瘤有关，尤其是神经胶质瘤、脑膜瘤、脑转移瘤。原发性脑肿瘤患者癫痫发作比继发性肿瘤更常见，低分化肿瘤比高分化肿瘤患者发生率更高。

　　5中枢神经系统感染：老年人尤其是有基础性疾病的人免疫力较低，容易发生中枢神经系统感染性疾病，如结核、梅毒、HIV、寄生虫等。中枢神经系统感染后继发性癫痫在发展中国家比在发达国家更常见。

　　6药物和毒物：由于老年人共患病的存在，使用的药物有可能有致癫痫作用。例如抗精神病药物、抗抑郁剂、抗生素类、茶碱、左旋多巴、噻嗪类利尿剂、安非他酮、氯米帕明、选择性的血清素吸收抑制剂如氟西汀和酚噻嗪类，此外酒精戒断、CO中毒等都会诱发癫痫发作。此外，电解质紊乱、发热性疾病、低血糖或高血糖以及甲状腺功能减退等代谢性疾病也会诱发癫痫发作，但是这些情况通过实验室检查及体格检查很容易发现，而且往往也不需要长期使用抗癫痫药物治疗。

　　二、老年癫痫的治疗

　　抗癫痫药物治疗的目标是能完全控制发作且没有副作用，以提高生活质量。老年癫痫治疗的关键是要明确病因，一般单纯一次发作不需要抗癫痫治疗，但是反复发作者则需要及时治疗。继发性癫痫以治疗原发病为主，大部分在去除病因后不再有癫痫发作。病因不明的发作，尤其是之前有中风史的患者需要及时给予抗癫痫药物治疗，因为再发的风险很高，而且再发有可能是致命的。

　　1老年人抗癫痫药物药理及相互作用：在老年人的药物副反应中，抗癫痫药物在所有药物分类中排名第五。作用部位的药物浓度决定了预期的效果和副作用，血清中的游离药物浓度与作用部位的药物浓度直接相关，并提供最佳的药物反应。要选择合适的抗癫痫药物需要考虑多方面的因素，比如老年人器官功能的减退、药物副作用的增多、使用的其他药物可能与抗癫痫药物有相互作用、老年人认知功能的影响、老年患者的经济限制。目前关于老年癫痫的研究非常少，与多种药物复合疗法是老年人用药的基本原则，尤其是由脑血管疾病引起的癫痫发作。一个老年癫痫患者的研究表明，有1/4的患者同时服用15种或以上的药物(平均服用7种药物)，同时服用的药物越多，效果就越差，而且药物相互作用的危险越大。酶诱导是一个突出的问题，例如苯巴比妥、扑米酮(代谢为苯巴比妥)、苯妥英和卡马西平会增加许多常用药物的代谢，包括华法林、细胞毒素类、茶碱类、他汀类、抗心律失常药、降压药、大环内酯类抗生素、皮质类固醇类和其他的免疫抑制剂。

　　一些常用药物如：丙氧酚、红霉素、西咪替丁、地尔硫革、氟西汀、帕罗西汀、维拉帕米、丙戊酸盐、酒精会通过P450酶系统抑制抗癫痫药物的代谢。含钙的抗酸药和硫糖铝可以减少苯妥英的吸收，口服抗肿瘤药物因对胃肠道细胞的损害而明显减少苯妥英、丙戊酸、卡马西平的吸收。另外，经静脉给予抗肿瘤药物也会使苯妥英的浓度降低。抗精神病药物和抗癫痫药物之间的作用是很复杂的。肝脏对一些抗精神病药例如氟哌啶醇的代谢会因卡马西平的使用而增加，从而降低了抗精神病药物的效果。抗精神病药物尤其是氯丙嗪、丙嗪、奋乃静会使癫痫发作阈降低，发作的危险与抗精神病药物的使用总量是成比例关系的。

　　2老年患者伴发疾病对抗癫痫药物选择的影响：老年人抗癫痫药物的选择需要综合多方面的因素，目前多选用新型抗癫痫药物，如奥卡西平、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦等。新型抗癫痫药物与传统抗癫痫药物相比最大的优点是药物相互干扰少，但价格较贵。对于只患有癫痫的老年患者，特别是有经济问题时可优先选择传统抗癫痫药物，但必须注意其副作用，例如有颤抖则不能首选丙戊酸，如果有钠离子紊乱则卡马西平不作为首选，有共济失调不选用苯妥英，合并神经痛时可选加巴喷汀。对于伴有多种疾病的老年患者，因为需要同时使用其他药物，需要考虑药物相互作用少和安全性，因此新型抗癫痫药物则需要优先选择。此外，还需要注意抗癫痫药物的药物清除率、游离血药物浓度，密切观察其不良反应。

　　3药物治疗对老年癫痫患者的影响：

　　(1)认知功能减退：许多老年癫痫患者有认知功能损害，癫痫发作及抗癫痫药物都可能导致认知功能减退，认知功能的损害是持续存在的，其中记忆损害对生活的许多方面都有影响。传统抗癫痫药物苯巴比妥和扑米酮对认知功能有影响，尤其是大剂量使用。局限性癫痫患者更易出现，但是全面性癫痫患者也可出现较轻的神经认知功能的缺陷。颞叶癫痫患者出现记忆问题的可能性比其他局灶性癫痫更大。颞叶内侧硬化往往是记忆减退的潜在原因。

　　(2)精神行为异常：众所周知，癫痫患者精神行为异常的可能性高于普通人，一项研究报道指出癫痫患者精神行为异常的危险性是正常人的2—3倍。推测与癫痫患者精神行为异常发生有关的因素可能有：智力、遗传、与癫痫发作相关的临床特征、脑电图异常。但是，抗癫痫药物对精神症状的影响仍然存在争议，一些学者坚持认为精神行为异常的出现是使用特定的抗癫痫药物引起的，但是另外一些学者指出即使停止使用可疑影响精神行为的抗癫痫药物后，仍有约20％一40％的患者会存在或再发精神行为异常。一项回归分析研究表明，唑尼沙胺可能激发各种精神症状，包括抑郁、焦虑、易激惹以及精神病。一个动物实验研究表明唑尼沙胺与大鼠纹状体和海马中细胞外多巴胺水平增高有关，这个研究结果与其他几项研究证明唑尼沙胺治疗帕金森病有效是一致的。因此，唑尼沙胺对多巴胺水平的影响可能与精神病的发展有关，虽然目前还不清楚唑尼沙胺单药治疗是否导致精神方面的副作用。当前研究表明苯妥英与精神病的发生有关，实际上，当苯妥英的血清水平高于35mg／L时可能引起精神分裂症样精神病。但是，使用苯妥英治疗的癫痫患者在仔细排除苯妥英的毒性之后仍有精神异常副作用发生。近来的研究并没有将托吡酯列为影响精神行为的因素，但是，单纯等级评定表明在新型抗癫痫药物中托吡酯是除唑尼沙胺外导致精神行为异常概率最高的。左乙拉西坦与精神行为的作用仍存在争议。当前的研究表明加巴喷汀和拉莫三嗪与精神行为异常是呈负相关的，这与先前的研究是一致的，同时证明使用这两种药物对精神功能是有益的。总之，抗癫痫药物对精神行为的影响是存在的，尤其是对于精神病易感的老年人使用时更要谨慎。

　　(3)睡眠障碍：年龄越大，睡眠障碍出现的可能性越大，对于老年癫痫患者睡眠障碍是特别突出的问题。睡眠障碍是癫痫的共患病之一，这一观点已经被越来越多的学者认同。睡眠障碍如失眠症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、白天睡眠过多等增加癫痫发作频率、降低癫痫患者的生活质量。睡眠质量差也可能导致认知功能下降，因此，提高睡眠质量对控制癫痫发作以及改善认知功能都是有帮助的。

　　(4)骨质疏松和骨折：骨质疏松和骨折在老年人中是很常见的，老年癫痫患者的危险更高。癫痫的发生使跌倒和骨折的危险增加了2～6倍。抗癫痫药物的酶诱导会使维生素D的分解代谢加速，从而减少了钙的吸收，引起继发性的甲状旁腺机能亢进，增加骨质的流失。大量的前瞻性研究表明联合使用苯妥英钠和加巴喷丁将减少骨矿物质密度。此外，老年患者缺乏锻炼、营养不充足、情感不稳定和神经系统稳态失调以及保护性反射可能都起到了一定的作用。

　　综上所述，随着人口老龄化的发展，老年癫痫的患病率不断增长。老年人不是一个简单的人群，年龄跨度大，对不同类别的老年癫痫患者的特点还有待进一步深入的研究。因为临床发作特点的复杂性使老年癫痫的正确诊断与年轻人相比更加困难。获得发作事件的可靠描述和准确的评估来指导相应的检查对作出正确的诊断至关重要。老年人的药物代谢动力学和药效学的改变、共患病的存在、药物的相互作用、伴发的功能障碍等使得抗癫痫药物的选择和使用更加复杂。目前对老年癫痫病因、临床特点和治疗药物选择的高水平的临床研究是极其匮乏的，有待进一步研究。只有作出正确的诊断，选择合理有效的治疗方案，并关注老年人的心理效应，才能提高老年癫痫患者的预后。