癫痫治疗后何时停药？听听国外专家怎么说

　　世界范围有超过5000万癫痫患者，三分之二患者在合理使用1~2种抗癫痫药物（AEDs）后能得到良好控制，而三分之一患者会有耐药性，即使使用多种药物联合治疗仍不能有效控制。有些患者或许可以采用外科治疗，从而得到治愈或缓解。在临床实践中，经常会碰到一个问题，患者在经过药物治疗癫痫得到很好控制或经过外科治疗无癫痫发作后，能否停用抗癫痫药物。

　　慢性癫痫患者停用AEDs后会产生许多影响。最主要的风险就是癫痫复发，已有一些研究强调了这点。除了与癫痫本身相关的危害，还有一个小的但不可忽视的可能，就是发展为耐药性癫痫。

　　AEDs停用期间癫痫复发的特定危险因素已得到确认（表1）。此外，癫痫复发可能影响患者某些日常活动和运动。在停用AEDs之前需要多长时间的无癫痫发作能降低复发的可能性仍不明确。

　　另一方面，停用AEDs也有一些好的方面：减少副作用，特别是使用某些老药的患者或多种药物联合治疗的患者；减少个人和公共卫生系统的经济负担；对寻求怀孕的女性有好处。尽管很清楚停用有这些好处，但缺乏指导这一进程的证据。

　　1.遗传性全面性癫痫患者（GGEs）已得到缓解，什么时候停用AEDs？

　　GGE也叫特发性全面性癫痫，它是一大类包括一些亚型，其中一些在儿童发病并一直持续到成年。对于这类患者，缺少指导停用AEDs的证据，因为大多数关于停用AEDs的研究主要是针对局灶性癫痫患者（FEs）。

　　青少年肌阵挛性癫痫（JME），一种常见的GGE，占所有癫痫的10%，通常在青春期确诊。临床上以肌阵挛发作、全面性强直-阵挛发作、失神为特点，癫痫常在醒后不久发作。药物治疗效果好，传统上需要终身服药，许多专家支持这类患者长期治疗，因为其复发风险很高。

　　一项包括186名患者的研究，在为期14年（中值）的随访里，92%的患者缓解，有6名患者未使用药物便无癫痫发作。其他的研究显示并非所有的患者在停用AEDs后都会有癫痫复发或是是丧失能力的癫痫发生。一项研究随访23名JME患者超过20年，在随访后期，48%（n=11）患者停用AEDs，6名无癫痫发作，3名只有肌阵挛，2名只有少见的癫痫发作。

　　一项研究随访31名患者超过25年，68%（n=21）患者最终无癫痫发作，其中6名是停用AEDs。脑电图上有光阵发性反应的患者被发现有更高的复发风险。另一项包括66名患者的研究，在为期45年（中值）的随访里，59%患者最终无癫痫发作，其中11名停用AEDs超过5年。

　　JME患者预后不同或许可以用以下事实解释，该综合征是多样的，与其他形式的癫痫有相当程度的重叠，如仅有全面性强直阵挛发作（GTCS）的癫痫和儿童失神性癫痫。

　　一项研究试图找到GGE患者AEDs停用后癫痫复发的危险因素，研究包括17名JME患者，31名儿童及青少年失神性癫痫患者，10名仅有全面性强直阵挛发作（GTCS）的癫痫。GTCS和GTCS伴肌阵挛或失神发作，AEDs停用期间或之后恶化的发作间期脑电图与增高的复发风险相关。

　　2.不明原因局灶性癫痫患者什么时候停用AEDs？

　　大多数局灶性癫痫患者是由于潜在的结构异常，如内侧颞叶硬化或局部皮质发育不良。这些形式的局灶性癫痫患者通常进行外科手术的评估和治疗。手术后AEDs的停用是一个长期争论的话题。不明原因局灶性癫痫患者约占所有Fes的四分之一。局灶性癫痫停用AEDs后被公认为有更高的复发风险。

　　两项有关儿童局灶性癫痫的随机非盲研究。180名患者被随机分为早期停用组和晚期停用组。第一个研究有广泛的纳入标准，仅排除脑性瘫痪，中到重度智力障碍，特殊癫痫脑病儿童。第二个研究只包括不明原因局灶性癫痫儿童，并且在停用AEDs时脑电图正常。结果显示合并的风险比是1.51，支持局灶性癫痫儿童晚期（至少无癫痫发作2年）停用AEDs。

　　首个关于成人癫痫AEDs停用（至少无癫痫发作2年）的随机、双盲、对照试验在挪威实施并在2008年发表。160名患者被随机分为AEDs停用和继续服用两组。JME和仅有GTCS患者被排除，约三分之一患者有局灶性癫痫。约70%FE患者不明原因，所有的FE患者均未进行外科治疗。

　　研究人员们发现，在12个月随访里，7%继续服用组患者有癫痫复发，而停用组这一比例为15%。他们得出结论，如果停药后癫痫复发，其发生在6~9个月；在24个月随访里，患者在研究阶段停用AEDs或随后的开放阶段期间其复发风险是相似的。

　　一个纵向研究分析了82名儿童期发病隐源性FE患者，随访至少5年。大部分患者在至少3年无癫痫发作后停用AEDs，且在停用前脑电图无癫痫样放电。总体复发率在9.8%，并未找到启动停药前对应的无癫痫发作周期的长度。

　　多变量分析确认了复发的2个危险因素：从开始治疗到控制发作的时间，发病年龄大于6岁。

　　专家观点

　　三个专家被问到以下问题，不针对某一特定类型癫痫：

　　1.癫痫手术后，什时候停用AEDs？

　　2.药物治疗的患者，什时候停用AEDs？

　　首先，我们必须找到停用AEDs的迹象。如果患者有AED相关副作用或多药物治疗，可以考虑在手术几周后减量。

　　在停用前，至少要等一年，以确认患者无癫痫发作而不是仅仅发作频率减少。我通常会等2年或更长时间除非有强烈的令人信服的早期终止药物治疗的迹象。

　　如果患者有多种癫痫病史，其可能比普通人群有更高的复发风险。如果我决定停用AEDs，我会在几周时间里逐渐减量。

　　我的目标是没有癫痫发作，没有副作用，没有生活方式的限制，完成这三个目标是成功护理的关键。

　　如果患者服用多种比如3种药，我可能在手术后6个月时停用一种药。然后，在一年后我可能会考虑停用第二种药物，患者再保持单一药物治疗至少一年。

　　总之，我会等至少6个月甚至是1年，在考虑复发风险同时，我总是会考虑患者的愿望和意愿。我会考虑哪些药物对患者不那么有效，一些老药，特别是酶诱导物可能有更严重的副作用，我可能决定首先对这些药物逐渐减量。

　　例如，如果患者服用1000mg卡马西平，我可能每月减少200mg，当然这需要几个月的时间患者停用这个药物。

　　在低收入国家，由于经济原因，一旦可能即停用AEDs。如果患者在手术后至少一年时间里无癫痫发作，也无复发的临床证据，我们可以考虑停用AEDs。

　　这是一个个体化的决定，但应尽快去做，除非有明确的原因不能停用。药物治疗的患者，这个决定是基于特殊的癫痫综合征：例如，患者有JME可能需要终身服药。

　　如果决定停用AEDs，通常在2~4个月疗程后。如果多药物治疗，建议一种药物逐渐减量每2~3个月。服用多药物是复发的一个危险因素。我个人等几年停用一种药物，如果患者无癫痫发作尝试停用所有药物。

　　结论

　　停用AEDs是一个颇具争议的话题，在过去的20年里引起了相关人员的广泛关注。目前并没有一个放之四海而皆准的解决方案，在大多数情况下，取决于疾病病理学和患者意愿。有哪些特定的癫痫无发作2年考虑停用AEDs？有没有某些患者群体1年即可安全地停用AEDs？这些问题凸显了研究停用AEDs在特定人群中的重要性，如JME患者或不明原因局灶性癫痫患者。