癫痫┃癫痫大发作的急诊处理要点

　　癫痫，俗称羊角风或羊痫风，是多种原因引起的脑部神经元群阵发性异常放电所致的发作性运动、感觉、意识、精神、自主神经功能异常的一种疾病。癫痫大发作是其中的一种类型，也称全身性强直-阵挛发作，发作时颈部和躯干先屈曲后反张，甚至呼吸暂时中断或丧命。

　　症状

　　常见癫痫大发作症状主要有口吐白沫、两眼上翻、四肢抽搐、尖叫等，严重者会造成大小便失禁、持续发作。癫痫大发作过程分为以下4期。

　　先兆期

　　精神异常烦躁或欣快、精神恍惚、多动不安，甚至打人、咬人、毁物，完全不听劝说。

　　胃肠功能紊乱恶心呕吐，腹痛肠鸣，胃脘胀满，口渴欲饮，小便短赤，大便秘结，唇如涂丹，口舌生疮。

　　睡眠不安睡觉少，入睡难，睡后辗转不安，或突然惊叫、坐起，或四肢小抖动。

　　感觉、运动功能异常常能诉说肢体发麻、疼痛，有蚁行感，面部或四肢肌肉有时发生瞤动，头或身体转向一侧，或向一侧转圈，或局限于一侧肢体或口角抽动，或听觉、视觉、嗅觉出现异常等。

　　强直期

　　骨骼肌呈现持续性收缩。上睑抬起，眼球上窜，喉部痉挛，发出叫声。口部先强张而后紧闭，可能咬破舌尖。颈部和躯干先屈曲而后反张。

　　上肢自主上抬、后旋转为内收、前旋。下肢自屈曲转为强烈伸直。强直期持续10～20s后，在肢端出现细微的震颤。可同时出现心率增快，血压升高，汗液、唾液增多，瞳孔扩大，呼吸暂时中断，皮肤自苍白转为发绀。

　　阵挛期

　　再次痉挛都伴有短促的肌张力松弛，阵挛频率逐渐减慢，松弛期逐渐延长。本期持续0.5～1min。最后一次强烈痉挛后，抽搐突然终止。本期可同时出现与强直期一致的心率、血压、汗液、唾液、瞳孔、呼吸等变化。

　　惊厥后期

　　阵挛期以后，尚有短暂的强直痉挛，造成牙关紧闭和大小便失禁。呼吸先恢复，口鼻喷出泡沫或血沫。心率、血压、瞳孔等恢复正常。肌张力松弛，意识逐渐恢复。自发作开始至意识恢复历时5～10min。醒后感到头痛、全身酸痛和疲乏，对抽搐全无记忆。

　　体格检查要点

　　体格检查重点在神经系统方面。注意患者的精神状态和智能，言语是否正常，头部是否存在畸形或者有无颅脑外伤或其他外伤痕迹。

　　辅助检查

　　脑电图检查对于诊断癫痫病有着决定性的作用。一般来说，80%左右的癫痫患者间歇期都有脑电图异常，而只有5%～20%的癫痫患者发作间歇期脑电图可表现正常。脑电图检查能确诊是否为癫痫病。

　　实验室及影像学检查其他检查包括电解质、血氨、脑脊液、血常规、生化、细菌培养涂片等实验室检查，以及头颅CT、磁共振等影像学检查。

　　治疗要点

　　一般治疗放置牙垫、开放气道、吸氧、监护生命体征；建立静脉输液通路、进行相关实验室检查。

　　抗癫痫药物治疗坚持抗癫痫药物控制病情，停药反弹会使病情加重。

　　丙戊酸钠是新诊断的癫痫大发作患者的一线用药。丙戊酸钠成人起始剂量为5～10mg/(kg·d)，逐渐增加剂量，维持剂量600～1200mg/d；儿童起始剂量为15mg/(kg·d)，逐渐增加，维持剂量20～30mg/(kg·d)。

　　拉莫三嗪、左乙拉西坦或苯巴比妥如果丙戊酸钠不适用，则使用拉莫三嗪、左乙拉西坦或苯巴比妥。当一线药物治疗无效或不能耐受时，拉莫三嗪、左乙拉西坦、丙戊酸、托吡酯或苯巴比妥可作为添加治疗。

　　拉莫三嗪：成人起始剂量50mg/d，维持剂量100～200mg/d；儿童起始剂量0.3mg/(kg·d)，维持剂量2～10mg/(kg·d)。如果患者也有肌阵挛发作或疑诊青少年肌阵挛癫痫，拉莫三嗪可能会加重肌阵挛发作。

　　左乙拉西坦：成人起始剂量1000mg/d，维持剂量1000～4000mg/d；儿童起始剂量10～20mg/(kg·d)，维持剂量20～60mg/(kg·d)。

　　苯巴比妥：成人90mg/d，儿童3～5mg/(kg·d)。

　　托吡酯：成人起始剂量25mg/d，维持剂量100～200mg/d；儿童起始剂量0.5～1mg/(kg·d)，维持剂量3～6mg/(kg·d)。

　　卡马西平和奥卡西平可用于仅有全面强直-阵挛发作的患者。

　　卡马西平：成人起始剂量100～200mg/d，维持剂量400～1200mg/d；儿童起始剂量5mg/(kg·d)，维持剂量10～20mg/(kg·d)。

　　奥卡西平：成人起始剂量300mg/d，维持剂量600～1200mg/d；儿童起始剂量8～10mg/(kg·d)，维持剂量20～30mg/(kg·d)。

　　如果患者同时有失神或肌阵挛发作，或者怀疑青少年肌阵挛癫痫，不能使用卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁、苯妥英钠、普瑞巴林、替加宾或氨己烯酸。

　　外科手术治疗采用切除、离断癫痫灶或阻断癫痫电传导的方法来控制或缓解癫痫发作，主要针对药物难治性癫痫以及癫痫与颅内病变有明确相关性的患者。现已成为除药物治疗以外的一项最主要的癫痫治疗方法。

　　中医辨证论治调理机体趋于平衡。

　　现场处理

　　如果遇到癫痫大发作，应该按如下步骤去做：①保护患者避免受到外伤，移开周围对患者可能造成伤害的东西。②用软垫子保护头部。③当发作结束后，轻轻地将患者放置于良好的恢复姿势以改善呼吸。④避免干扰，使患者保持心情平静。⑤家属或旁观者应陪在患者身边，直到患者完全恢复。

　　需要注意以下几点：①不能限制患者癫痫发作。如在肢体抽搐时，不能将肢体用力按压或屈曲，这样有可能造成意外伤害。②不能在患者口中或牙齿之间放任何东西，如放置木筷、勺子、家属的手臂、手指等。③不移动患者，除非患者处于危险之中。④不能在患者完全恢复之前给其吃或喝任何东西。⑤不能采用任何措施企图弄醒患者。

　　如果遇到下列情况，可叫救护车：①如果你知道患者是第一次发作。②发作时间持续＞5min。③一次大发作后接着出现第二次发作，两次发作间歇患者的意识没有恢复。④在发作期患者受到外伤。⑤你认为患者需要急救处理。