育龄女性癫痫患者须知 频发性癫痫的诊治分析

　　对育龄妇女癫痫发作的控制，应该特别关注的问题是：在有效控制癫痫发作的基础上，最大限度地减轻抗癫痫药物对胎儿的影响。

　　（一）抗癫痫药物的致畸性

　　临床观察发现，某些AED与特定的异常类型有关。传统的抗癫痫药物中，苯妥因钠可引起所谓“胎儿苯妥因钠综合征”，包括颅面异常（如内眦赘皮、斜视、双眼距过宽、耳异常、大嘴及突唇、唇及腭裂、低鼻梁、鼻上翘、短颈等）、肢体缺陷（指及指甲发育不全）、心脏缺损、子宫内发育迟缓、小头畸形及精神迟滞等，发生率可高达11%。然而，该综合征也见于服用其他抗癫痫药物（如卡马西平、扑米酮、苯巴比妥、丙戊酸钠）的患者中，故统称为“胎儿抗癫痫药物综合征”。丙戊酸钠导致胎儿异常最多见，包括神经管缺损（脊柱裂）、智力迟滞、行为障碍、尿道下裂、胼胝体部分发育不良、室间隔发育不良等。

　　北美抗癫痫药物妊娠登记资料显示，77例采用苯巴比妥单药治疗的孕妇中5例婴儿有重要畸形（6.5%），普通人群为1.62%；149例采用丙戊酸钠单药治疗的孕妇中重要缺陷率为10.7%，服用其他抗癫痫药物的孕妇为2.8%，而普通人群对照组仅为1.6%。丹麦的一组多中心前瞻性研究报道总婴儿畸形率为3.1%，其中拉莫三嗪为2%，丙戊酸钠为6.7%。因此，各国的指南都提出育龄妇女妊娠慎用VPA。

　　新抗癫痫药物包括拉莫三嗪、加巴喷丁、托吡酯、非氨酯、替加平、奥卡西平、氨己烯酸、唑尼沙胺及左乙拉西坦，它们的药代动力学良好，蛋白结合率低，仅托吡酯及奥卡西平有轻度细胞色素P450酶诱导作用，不产生芳烃氧化代谢物，但是，确定其致畸性的结论还需要大样本前瞻性研究资料的证实。故美国食物药品安全局将其列为妊娠安全分级中的C级。

　　（二）妊娠期的处理

　　可采取以下措施

　　1.在受孕前癫痫已控制，2-5年未发作，或其发作次数极少，可考虑停药后再受孕。

　　2.妊娠期间仍需使用抗癫痫药物控制发作者，应根据发作类型选用单一药物最低量，如要更改或终止抗癫痫药物，须在孕前至少6个月完成，孕后更改不但不能减少其主要致畸危险度，还可能导致发作增多。

　　3.避免多药联合应用，尽量避免高血清浓度，最好每天3～4次服用或使用控释片。

　　4.受孕前、后3个月每天服用叶酸2.5-5mg，以减少或避免胎儿畸形。

　　5.妊娠最后1个月，孕妇口服维生素K10-20m/d对婴儿有利，但是需注意谨防母亲发生静脉血栓。

　　6.新生儿出生后立即皮下注射维生素Klmg，以预防新生儿颅内出血。

　　7.怀孕期间应定期对胎儿进行超声检查。有条件孕妇，须在妊娠14～18周内进行血清α-甲胎蛋白水平监测和超声检查（95%的胎儿神经管缺损可被发现），必要时行羊水穿刺进行诊断。当孕妇年龄>35岁，或者超声结果可疑，或者血清α-甲胎蛋白水平异常，高度警惕神经管缺陷。

　　8.分娩期间如癫痫发作，应立即给予苯二氮卓类药控制发作，并继续使用抗癫痫药物，以预防癫痫再发。

　　9.对于每日发作的非惊厥性发作和每周均有发作的全面强直-阵挛性发作者，孕期最后3个月应酌情调整或加大抗癫痫药物剂量，避免分娩时发作。

　　病历摘要：患儿刘明昊，男，9岁。主诉：发作性精神运动异常，扭转痉挛7年。

　　7年前，病儿不慎从约2米处坠落，头部着地落于铁器边缘，当时意识清，哭闹不止，呕吐2次，无继发昏迷，急送我院急症室，诊断为“头皮血肿、顶骨骨折及脑外伤反应”。给予降颅压等对症处理，痊愈出院。此后时有失神发作，表现为活动中突然表情呆滞，双目凝视，动作终止，但多不拌摔倒。开始时约1个月或数月1次，逐年频繁，现约每2周发作2-3次，每次发作时间均在10秒左右，发病初期曾疑有癫痫大发作1次(不肯定)。3年来间或伴扭转痉挛样发作、精神运动性发作，分别表现为头颈部向右偏上方转动，并有双目斜视；上课时曾出现自行游走教室一周回原处的现象。无发病时精神、食欲、大小便均正常，无明显智力发育倒退或停带表现，病初曾服“鲁米那”治疗有效，发作次数明显减少，后因效果不明显加服丙戊酸钠，仍无显效，故请求会诊。

　　既往史：无各种急慢性传染病史及接触史，无手术史、药物过敏史，生后48天曾患“晚发性维生素K缺乏症”。

　　个人史：第二胎，第二产，足月顺产，出生无青紫，哭声响，纯母乳喂养。出生后第8天因尖叫、哭闹就诊，经CT诊断为“颅内出血”，转入儿科后昏迷不醒，频繁抽搐，持续一周，曾频繁出现呼吸、心跳停止，并给予抢救，后来自动出院。回家后患儿逐渐清醒，面色红润，可吃奶，即转入威海市立医院，对症治疗4天，病情稳定而出院。患儿6月会坐，周岁会走，体格发育明显好于正常同龄儿(体重、身高、力气)；智能力一般，学习成绩较差。

　　家族史：父母体健，非近亲结婚，姐姐健康，家族成员无遗传病患者。

　　体格检查(从略记录)：左眼内上斜(颅内出血稳定后即有)，侧视时更明显，无其他明显阳性体征。

　　辅助检查：头部CT(出生2个月)：左侧大脑半球内侧多个大小不等形态不一的低密度灶，边缘不清，左侧侧脑室较对侧小，大脑中线向对侧移位，余未见明显异常。MRI(98年10月10日)：左侧大脑半球皮层下白质萎缩软化，基底节核团基本正常，同侧脑室扩大，小脑扁桃体下疝，陷入枕骨大孔下缘1.3CM，脊髓中央见长T1、长T2异常影像。

　　初步诊断：继发性癫痫，小脑扁桃体下疝并脊髓空洞症？

　　会诊目的：明确诊断，指导治疗。

　　罗世棋教授说：我复习了患者的病历和核磁共振片，患者左侧大脑半球已经完全萎缩液化，基底节正常，存在小脑扁桃体下疝，枕骨大孔部位的脊髓有轻度空洞。临床中表现癫痫大发作史不明确，但其它类型的复合性癫痫发作明显存在。我认为患者严重的癫痫与小脑扁桃体疝及脊髓空洞无关，而与左半球大脑萎缩有关。大脑半球已经完全没有功能，但是可引起癫痫加重。患者没有肢体运动的症状及偏瘫，这可能是基底节、下丘脑代偿的作用。处理方法：可以考虑做左侧大脑半球切除术，可能会减轻癫痫，但不可能根治。

　　当地医师问：患者的小脑扁桃体下疝及脊髓空洞症是出血形成的呢，还是其它原因形成的。是否还会发展？

　　罗教授答：这种病变大多见于先天性畸型，是发育异常造成的，一般不会进一步发展，如果有进展可以做后颅凹切除术。

　　李舜伟教授问：患儿个人史中提到曾频繁出现呼吸、心跳停止，不知是否肯定？

　　当地医师答：患儿当时病情较重曾出现持续昏迷几天，有多次呼吸停止，心跳是否完全停止可能描述的不准确。

　　李教授问：患者是否做了脑电图？药物治疗剂量如何？

　　医师答：由于我院不能做脑电图，所以没做。药物剂量是：丙戊酸纳40mg/日，鲁米那30mg/日，但患者没有坚持规律用药。

　　李教授说：对于这个病人的诊断我同意罗教授的意见。致于发病的原因，我认为与患儿出生后期8天出现的颅内出血、缺氧有明显的关系，造成继发性癫痫，现在因左侧大脑半球萎缩，使癫痫进一步加重，与小脑关系不大。

　　医师问：患者的小脑扁桃体疝的出现是先天性畸型造成还是新生儿出血时造成，因为患儿当时颅内出血很多。

　　罗教授答：两种原因都有可以，临床上都能见到。但患者左大脑半球完全萎缩与7年前的外伤无关系，因为当时没出现昏迷，不会造成大脑萎缩，而与新生儿期颅内出血有关。

　　医师问：如果用药，是二种药共用，还是一种药？

　　李教授说：既然患者没有规律用过药，我认为应让患者在家长的协助下系统用药，观察三个月，如果药物不能控制再考虑手术，这样给患者一个避免手术的机会。原则上是单一用药，因为同时用二种药可引导肝内产生相应的抗药酶，破坏药物的作用。如果这个患者单一用药不理想，可以以丙戊酸钠为主，配合小剂量的鲁米那。另外建议你们给患者作脑电图检查，这对于判断癫痫类型和指导用药有好处。

　　罗教授说：一般说，药物治疗二年效果不明显可考虑手术，如当地医疗条件不方便，可来我们医院。我们要先进行24小时脑电图监测，证明患侧大脑半球确实无功能后方可进行半球切除术。目前，同意李教授的意见，先以内科治疗进行观察。