吡哆醇依赖性癫痫及吡哆醇反应性癫痫

　　一、吡哆醇依赖性癫痫

　　吡哆醇依赖性癫痫（pyridoxinedependentepilepsy，PDE）是一种常染色体隐性遗传病，也是一种少见的可治疗的先天代谢异常性疾病。本病的典型表现为新生儿期和婴儿早期即出现难以控制的惊厥发作，常出现癫痫持续状态，各种抗癫痫药物均不能控制发作，高剂量维生素B6（吡哆醇）治疗反应好。1/3患者临床表现可不典型，如开始对常用的抗癫痫药特别是苯巴比妥有治疗反应、惊厥起病晚至3岁等。PDE传统的临床诊断标准包括：癫痫发作对抗癫痫药无效、高剂量维生素B6治疗反应好、维生素B6单药完全控制癫痫发作、撤药后癫痫发作反复。在过去很长时间内，由于临床诊断较为困难（因本病以癫痫发作起病，常导致一开始即给予抗癫痫药治疗，或仅给予常规剂量而不是高剂量维生素B6治疗而观察不到效果），同时又缺乏特异性的检测手段，因此大多数病例被漏诊。对于漏诊病例而言，不但错失了高剂量维生素B6终生补充来控制癫痫发作的机会，同时又饱受多种抗癫痫药治疗带来的不必要副作用，导致患儿被误诊为或最终发展成为难治性癫痫或癫痫性脑病，最终引起死亡率及伤残率的增高。因此，当临床上遇到早期癫痫起病、多种抗癫痫药治疗无效、之前从未给予过足够剂量维生素B6治疗的病例，均值得在医生指导下去尝试此种治疗。

　　2006年本病的致病基因ALDH7A1被确定，从而实现了从分子遗传学上确诊本病。一旦尝试高剂量维生素B6治疗有效，则可以考虑ALDH7A1基因分析以助确诊（目前笔者从科研角度能帮助疑诊患儿免费检测该基因）。本病一经确诊，则可以明确指导患者停用所有抗癫痫药，并必须终身补充高剂量维生素B6。目前长期治疗的剂量尚无明确建议，推荐一般治疗剂量婴儿为15～30毫克/公斤体重/天、新生儿可高达200毫克/天、成人500毫克/天d，上述剂量在长期治疗中是安全的。

　　目前，笔者已通过临床筛查及ALDH7A1基因检测确诊了3例患儿，此为我国首次通过基因检测确诊的病例。由于对本病认识的不足，3例在确诊前均经历了长时间（数月至1年以上）的曲折治疗过程，并服过了2种到6例的抗癫痫药。3例中1例因频繁发作曾多次在当地住院治疗，每次住院均给予神经节苷脂输液约10天，几乎每次输液第一天发作即控制直至出院，但出院后很快复发，因此家长推断“神经节苷脂”具有“神奇”效果，但因总是输液花费较高且不是长久的办法，随来北京大学第一医院就诊，经过仔细询问并查看当地医院的输液单，发现每次神经节苷脂将要输完时均给予一组液体输注（解释目的为：用于冲洗输液器内残存的神经节苷脂以免浪费），而恰是这组液体中含有了100毫克的维生素B6。另1例患儿来诊时已1岁10个月，提及前期在当地10余次住院过程，家长认为神奇的是“多次住院期间不发作，出院后又发作”，查看当地医院的输液单发现多次住院给予了包括维生素B6100毫克在内的一组能量合剂输液治疗，但由于同期还静脉用了抗惊厥药及调整了口服抗癫痫药，所以未将癫痫发作的控制归因于维生素B6的作用，而每次出院后或是未口服、或是仅口服维生素B6每日2到3片，随后癫痫发作均复发。目前3例患儿服用维生素B6剂量为每天150-180毫克（即15片-18片），癫痫发作均成功的得到了控制，同时智力运动发育也获得了不同程度的改善。

　　必须强调的是，本病的预后个体差异较大，预后的影响因素较复杂，包括临床起发病的早晚、有效治疗是否及时、ALDH7A1基因型和神经发育表型之间未知的关系等。虽有报道治疗后智力可正常，但大多数患者尽管用维生素B6癫痫发作得到控制，仍会遗留一定程度的神经发育障碍。

　　二、吡哆醇反应性癫痫（pyridoxineresponsiveepilepsy）

　　维生素B6是谷氨酸脱羧酶的辅酶，中枢神经系统内重要的抑制性神经递质γ-氨基丁酸是在谷氨酸脱羧酶的作用下由谷氨酸脱羧而生成，当维生素B6缺乏时，酶活性降低，使γ-氨基丁酸合成减少，引起癫痫发作。早在1951年，国外学者就发现了补充维生素B6可以控制或降低癫痫发作，随后日本学者的研究进一步印证了维生素B6在癫痫中的治疗作用，涉及的癫痫主要为婴儿痉挛，此类患儿单用高剂量维生素B6治疗有效率可达13.9%。当治疗剂量从30mg增到100mg/天时，临床也观察到成比例的癫痫发作好转现象，当再次提高到100-400mg/天时，临床改善更加显著，而低剂量（10-30mg/天）治疗反应不明显，因此，日本学者推荐对所有婴儿痉挛患儿一但确诊后，首选治疗方法为高剂量维生素B6治疗至少观察10天以判断疗效。

　　笔者在临床上也惊喜的发现了多例婴儿痉挛患儿对高剂量维生素B6有效，但ALDH7A1基因突变筛查未见异常，从而证实此类患儿为吡哆醇反应性而非依赖性癫痫。此类患儿维生素B6用药疗程根据临床发作而定，并不一定需要终生补充。