关于如何阻断乙肝病毒的母婴传播

乙肝病毒感染的母亲在生育期间把病毒传播给下一代，这种传播方式称为母婴传播或垂直传播。母婴传播是我国乙型肝炎最主要的传播途径。估计30%～50%的感染者是因母婴传播而感染。在没有接受乙肝疫苗预防的情况下，乙肝妈妈所生的孩子60％在两年内可感染上乙肝病毒，乙肝“大三阳”的妈妈新生儿感染风险约70～90%，“小三阳”的妈妈新生儿感染风险约10～40%。在我国，有8%的孕妇是乙肝病毒感染者，其中50%以上为e抗原(+)的“大三阳”感染者。因此，母婴传播是乙肝流行的重要问题。

乙肝病毒的母婴传播有三个途径：宫内感染，产时感染，产后感染。宫内感染是指胎儿在母亲体内生长发育过程中受到母亲体内乙肝病毒的感染；产时感染是指母亲在分娩的时候，新生儿吞咽了含有乙肝病毒的母血、羊水、阴道分泌物，或在分娩过程中因子宫收缩促使少量母血渗漏入胎儿血循环引起婴儿感染；产后感染实际上属于HBV感染母亲和孩子的水平传播，主要是通过日常生活中密切接触传播。国内外大量研究证明，在没有使用乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白进行母婴阻断的情况下，产时感染占绝大多数，约为80%～85%，产后感染约10%～15%，宫内感染约5%～10%。因此，产时感染是乙肝母婴传播中最主要的途径。

乙肝病毒母婴传播的最大危害是使感染慢性化。科学家们发现，年龄是感染乙肝病毒后发展成慢性病毒携带者的重要相关因素。胎儿在子宫内感染，出生后几乎100%发展为慢性乙肝病毒携带者；新生儿期感染，则有90%的孩子转为慢性；随着年龄的增长，这个比率很快下降，＜2岁时为75%～80%；3～5岁时为35%～45%，6～14岁时为25%；成年以后，绝大多数人体都能抵御乙肝病毒感染，清除病毒或只表现为急性肝炎，只有3%～5%免疫力低下者才会转为慢性。

现在，我们已经有了比较完善的母婴阻断方法。我国的《慢性乙型肝炎防治指南》中指出：“单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87.8%。对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24小时内尽早(最好在出生后12小时内)注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，剂量应≥100IU，同时在不同部位接种10μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。也可在出生后12小时内先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，并同时在不同部位接种一针10μg重组酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗，间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗。”

乙肝疫苗的作用是刺激婴儿的免疫系统产生对乙肝的免疫力，也就是乙肝表面抗体。乙肝表面抗体是一种保护性抗体，可清除和中和乙肝病毒，使婴儿免遭乙肝病毒感染。但是，新生儿在出生后立即注射1针乙肝疫苗后，抗体产生较少，而且最早也需要在接种半个月后出现。而乙肝妈妈在分娩过程中母婴传播的危险性最大(产时感染)，因此，单用乙肝疫苗阻断乙肝的母婴传播，预防产时感染的乙肝病毒常常是来不及的，阻断母婴传播的有效率只有87.8%。

乙肝免疫球蛋白就是乙肝表面抗体，在婴儿在出生后24小时内尽早把这种抗体直接注射到婴儿体内，可以立即清除或中和从母血污染进入婴儿体内的乙肝病毒，在乙肝疫苗发挥作用之前起到预防乙肝病毒感染的作用。因此越早使用越好，最好在出生12小时以内注射。乙肝免疫球蛋白注射的剂量是100单位或200单位，200单位的剂量效果当然更好一些。这种乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗联合免疫的方法可使乙肝母婴阻断率可提高至95%。

少数母婴阻断失败者其主要原因胎儿在母亲体内的宫内感染。乙肝病毒的宫内感染主要发生在妊娠晚期，与母亲血液中病毒大量复制有关。因此，母亲HBVDNA>106或107拷贝/ml的母亲，可以在医生的指导下，在怀孕7个月左右服用替诺福韦、替比夫定或拉米夫定，把乙肝病毒复制的水平抑制下来，就可以明显减少乙肝病毒的宫内感染。

国内外多数研究表明，在妊娠晚期用抗病毒药物预防HBV母婴传播的效果与妊娠早期和中期应用抗病毒药物的效果相似。

一项前瞻性、开放、干预研究显示，于孕期28周开始接受抗病毒预防，所有婴儿出生后均接受乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗联合免疫，均未发生HBV母婴传播，而对照组的HBV母婴传播发生率为2.8%。Lai等报告，应用拉米夫定治疗2周时，患者血清HBVDNA水平下降97%。Marcellin等报告，应用替诺福韦酯治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者12周时，其HBVDNA水平下降4.5log。

因此，各国乙肝防治指南或共识均建议于孕晚期应用抗病毒药预防HBV母婴传播，毋需提前。

各国乙肝防治指南或共识（除NICE指南外），均建议在产后停药。国内有专家认为，分娩后母亲体内激素水平恢复正常及子宫内膜的修复需要1个月左右；新生儿出生后虽然进行了联合免疫，但主动免疫产生抗体的时间是1个月以后，因此建议产后1个月时停药。但其理由并不充分，原因如下：①乙肝抗病毒药物对母亲体内激素水平恢复正常和子宫内膜修复无作用；②婴儿已出生，母亲继续服用抗病毒药物对预防母婴传播无效；③婴儿已接受乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，虽然出生后半月内尚未产生主动免疫抗体，但因已注射乙肝免疫球蛋白，被动抗体的存在也可预防HBV感染。