第九章手足口病的治疗
手足口病的治疗原则为早发现、早诊断、早隔离、早治疗。患病期间应严密、动态观察患儿的病情变化，加强对患儿的护理。由于手足口病尚无特效抗病毒药物或特效免疫
球蛋白，在临床治疗上多采取以广谱抗病毒药物和对症支持治疗为主的综合治疗措施。
第一节一般治疗
普通病例门诊治疗。注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。
积极控制高热。体温超过38.5℃者适当采用物理降温（温水擦浴、使用退热贴等）或应用退热药物治疗。常用药物：
布洛芬口服，5～10mg/（kg·次）；对乙酰氨基酚口服，10～15mg/（kg·次）；两次用药最短间隔时间为6小时，使用过程中需注意其不良反应。布洛芬有抗炎的作用，可在一定程度上抑制机体炎症反应。
禁用阿司匹林，因其可引起Reye综合征。有咳嗽、咳痰者给予镇咳、祛痰药。继发细菌感染者给予抗生素。
保持患儿安静。惊厥病例需要及时止惊，常用药物有：如无静脉通路可首选咪达唑仑肌肉注射，0.1～0.3mg/（kg·次），体重＜40kg者，最大剂量不超过5mg/次，体重＞40kg者，最大剂量不超过10mg/次；地西泮缓慢静脉注射，0.3～0.5mg/（kg·次），最大剂量不超过10mg/次，注射速度1～2mg/min。需严密监测生命体征，做好呼吸支持准备；也可使用水合氯醛灌肠抗惊厥；保持呼吸道通畅，必要时吸氧；注意营养支持，维持水、电解质平衡。
普通病例一般采取居家隔离治疗。首先应将患儿与健康儿童隔离，避免交叉感染。患儿应留在家中，直到体温正常、皮疹消退及水疱结痂，一般须隔离2周。其次，应做好患儿的各项护理工作，注意营养支持。患儿用过的玩具、餐具或其他用品应彻底消毒，防止病毒交叉感染。患儿应适当休息，给予清淡、可口、易消化、富含维生素的食物，必要时可适量服用维生素B、维生素C等，以增强机体免疫力，提高抗病毒能力。对于因口腔溃疡而影响进食的患儿，可适当补液，以维持正常的生理需要。多饮温开水，促进病毒排泄。保持口腔和皮肤的清洁，促进破溃处愈合，预防继发细菌感染。
由于小儿往往不能较好地表达不适，且病情变化较快，应密切观察患儿的体温变化和精神状态，尤其是要注意体温持续升高而皮疹不明显的患儿，以便及早发现病情向重型病例进展，及时采取有效的抢救措施。
第二节病因治疗
手足口病是由肠道病毒感染引起的急性传染病，其病原体多样，但均为小RNA病毒科肠道病毒属。目前，对于手足口病尚无特效的抗肠道病毒药物，有研究显示，临床上使用干扰素α等广谱抗病毒药物进行治疗可有助于改善症状，缩短病程。
一、重组人干扰素α
干扰素（interferon，IFN）是由单核细胞和淋巴细胞产生的具有多种功能的活性蛋白质，具有广谱抗病毒、抗肿瘤、调节免疫等生物活性。IFN-α的抗病毒机制在于：一方面它是抗病毒免疫应答的起始免疫因子之一，诱导宿主细胞产生抗病毒蛋白而抑制病毒复制，另一方面它还可以调节机体免疫功能，增强自然杀伤细胞、巨噬细胞和T淋巴细胞的活力，提高机体抗病毒能力。几乎所有的病毒感染都会诱导人体产生IFN，因此IFN-α是一种广谱抗病毒药物，几乎对所有病毒感染均有效，包括疱疹病毒、肠道病毒、肝炎病毒等。动物实验研究表明，IFN-α能显著预防和治疗肠道病毒CV-A16和EV-A71引起的感染，提高被感染小鼠的存活率。研究结果显示，EV-A71感染后，应用IFN诱导剂诱导机体生成IFN或直接给予IFN-α能显著降低组织中的病毒载量，提高小鼠的存活率；以地塞米松抑制机体免疫反应或给予Ⅰ型IFN中和抗体则会增加组织的病毒载量，造成小鼠死亡。这一研究结果表明，Ⅰ型IFN（IFN-α/β）是机体抗EV-A71感染的重要保护机制之一，具有抑制病毒复制的作用。研究表明IFN抗EV-A71感染还与机体复杂的免疫调节机制有关。
手足口病的致病病毒可在皮肤黏膜处大量复制而导致病理学改变。IFN-α2b喷雾剂直接针对手足口病的皮肤、黏膜病变部位给药，尤其在手足口病早期局部喷涂于口腔溃疡处，可快速退热和促进皮损愈合，有助于改善食欲和缩短病程，并且无明显不良反应发生。由首都医科大学附属北京地坛医院牵头的一项早期应用IFN-α2b喷雾剂治疗轻症手足口病多中心循证医学课题，完成313例手足口病患儿的随访观察，研究结果显示IFN-α2b喷雾剂组在退热、皮疹结痂减退和食欲改善方面总有效率为74.15%，而
利巴韦林喷雾剂对照组总有效率仅为49.09%。
IFN-α2b喷雾剂：100万IU/日，隔1～2小时/次，可喷于口腔患处，以覆盖病损为宜，疗程3～7日，首日剂量可加倍。还可使用IFN-α雾化吸入：IFN-α1b2～4μg/（kg·次），或IFN-α2b雾化吸入20万～40万IU/（kg·次），2次/日，疗程3～7日。
关于IFN-α肌内注射：因其全身治疗可能会引起发热、疼痛等不良反应，可能会与因肠道病毒感染导致的发热混淆，目前已经不推荐常规使用，在没有条件采用干扰素局部治疗的时候可酌情选择IFN-α肌内注射，参考剂量：IFN-α1b1～2μg/（kg·次），或IFN-α2b10万～20万IU/（kg·次），1次/日，疗程3～5日。
二、利巴韦林
利巴韦林是一类广谱抗病毒药物，属于开环核苷类化合物，也称为病毒唑，对RNA和DNA病毒均有效，既往在各种病毒性感染疾病的治疗中得到广泛应用。利巴韦林的抗病毒机制尚未完全阐明，一般认为利巴韦林进入被病毒感染的细胞后迅速磷酸化，其产物与三磷酸腺苷、三磷酸鸟苷竞争性结合病毒RNA聚合酶，从而抑制病毒复制。
Li等在2008年首先报道利巴韦林能够抑制EV-A71病毒复制，在体内外均发挥抗EV-A71感染的作用：一方面是显著降低EV-A71感染细胞中的病毒滴度，另一方面是显著减少EV-A71感染小鼠脑、脑干和脊髓中的病毒载量，从而有效降低小鼠急性感染期间的死亡率和发病率以及感染后的后遗症发生率，或减轻后遗症的症状。然而近年来，利巴韦林抗EV-A71感染的研究结果并不完全一致。Zhang等发现利巴韦林并不能降低EV-A71感染的一日龄幼鼠的死亡率和发病率。Pourianfar等的研究还显示利巴韦林具有高的细胞毒作用。Tan等的研究则显示某些EV-A71病毒株对利巴韦林耐受。以上研究结果表明，对于不同的EV-A71病毒株或是不同类型的受感染细胞，利巴韦林的抗病毒效果并不完全一致。
WHO和美国FDA均严格限制利巴韦林在儿童患者身上的使用。在WHO《儿童基本药物清单》中，利巴韦林仅用于治疗病毒性出血热。在美国，利巴韦林仅有雾化吸入和口服两种剂型，其中雾化剂型仅批准用于治疗呼吸道合胞病毒引起的重度下呼吸道感染，并且仅在实验室确诊为呼吸道合胞病毒感染的情况下才能使用，而口服剂型只批准与干扰素联合使用治疗慢性丙型肝炎。我国CFDA亦对利巴韦林的生殖毒性和溶血性贫血毒性给予了特别药物安全警示。据报道，我国儿童临床应用利巴韦林存在过度使用的不合理现象，产生的不良反应复杂多样，累及神经系统、血液系统、呼吸系统、消化系统等多个系统。鉴于利巴韦林的不良反应较多，不常规推荐利巴韦林治疗儿童手足口病。
在没有替代药品的情况下，可酌情选用利巴韦林：10～15mg/（kg·d），分2次静脉滴注，疗程3～5天，使用过程中要密切关注其不良反应和生殖毒性。
三、其他抗病毒药物
目前国内亦有应用阿昔洛韦、喷昔洛韦、更替洛韦、泛昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等，属于核苷类抗病毒药物，其作用机制是基于代谢拮抗的原理，即化学结构中的羟基在体内发生磷酸化转变成三磷酸酯并掺入到病毒DNA中，使病毒的DNA合成中断。此类药物是抗DNA病毒药，对包括肠道病毒在内的RNA病毒无效，因此，不应使用阿昔洛韦、
更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物治疗手足口病。
临床中也有医生尝试使用其他抗病毒药辅助治疗手足口病，如抗流感病毒药物奥司他韦。奥司他韦是一种口服神经氨酸酶抑制剂，通过抑制流感病毒包膜上的神经氨酸酶，阻断病毒颗粒从宿主细胞表面脱落，从而阻止子代病毒颗粒在体内的复制和释放，仅用于治疗甲型流感和乙型流感。由于手足口病和流感的致病病毒不同，因此不应使用奥司他韦治疗手足口病。
四、抗EV-A71病毒药物的研究进展
EV-A71属于小RNA病毒科肠道病毒属，是单股正链RNA病毒。近年来，EV-A71病毒的流行多与手足口病的暴发相关。EV-A71引起的神经系统并发症较其他肠道病毒多见且病情严重，已经成为能引起流行性瘫痪的非脊髓灰质炎病的病原体。迄今为止尚无特效的抗EV-A71药物。随着对EV-A71感染的重视和研究的深入，针对EV-A71病毒复制周期不同靶点的抗病毒药物已成为当下研究的热点之一。
与其他病毒类似，EV-A71增殖周期可以划分为如下步骤：病毒附着、穿入、脱壳、多聚蛋白翻译和切割、病毒RNA复制、装配和释放，这些关键步骤均可以作为抗EV-A71药物的有效靶点。
（1）抗病毒吸附与穿入的分子诱饵和受体阻断剂：病毒感染宿主细胞的第一步就是与细胞表面的吸附受体结合，吸附于细胞表面。对吸附受体的识别与结合决定了病毒的宿主范围和组织嗜性。EV-A71的吸附受体是硫酸乙酰肝素和唾液酸多糖。EV-A71吸附于细胞表面之后，介导病毒进入细胞内部的受体包括清道夫受体B2（SCARB2）和P选择素糖蛋白配体1（PSGL-1），其中SCARB2在所有类型的细胞上均有表达，是EV-A71的主要穿入受体，而PSGL-1仅存在于中性粒细胞和白细胞。
受体的可溶性形式可作为分子诱饵捕获EV-A71，从而抑制EV-A71对宿主细胞的感染。研究显示，可溶性的SCARB2、PSGL-1、唾液酸、肝素或肝素类似物在体外均具有抗EV-A71感染的作用。高度硫酸化的苏拉明及其类似物NF449、含硫多糖κ-角叉菜胶亦显示出抗EV-A71感染的活性。这些可溶性分子诱饵的作用机制可能是破坏了EV-A71衣壳结构的完整性或者是形成了EV-A71与受体相互作用的空间位阻。
直接阻断受体也是一种抗EV-A71病毒的策略，如抗SCARB2抗体、抗PSGL-1受体、乳铁蛋白、SP40多肽等。SP40多肽是一种抗硫酸乙酰肝素多肽，它源自EV-A71的衣壳蛋白VP1，通过阻断细胞表面的硫酸乙酰肝素对多种EV-A71病毒株均有抗病毒活性。
在EV-A71滴度较高的情况下，这些分子诱饵和受体阻断剂都不能有效地抑制感染，这可能与EV-A71存在多种细胞受体有关。
（2）病毒脱壳抑制剂：EV-A71病毒的衣壳由四种衣壳蛋白VP1、VP2、VP3和VP4构成，VP4包埋在病毒颗粒内部，抗原决定簇一般在VP1、VP2和VP3。EV-A71穿入宿主细胞内部后首先引发一系列的构象改变，导致A粒子的形成，紧接着再引发病毒RNA从A粒子的释放，只留下一个空的病毒衣壳。脱壳抑制剂的作用机制在于与VP1疏水口袋紧密结合，稳定衣壳结构，从而阻断病毒脱衣壳。
这类脱衣壳抑制剂的代表药物是普拉康纳利（Pleconaril），通过与病毒的蛋白衣壳结合而干扰病毒吸附和脱壳，是一种广谱的抗微小核糖核酸病毒药物。其肟醚衍生物和咪唑啉酮衍生物也具有广谱的抗微小核糖核酸病毒的效果，这些化合物包括WIN51711及其一系列衍生物BPROZ-194、BPROZ-101、BPROZ-033、BW683C、BTA39/BTA188等。值得注意的是，当VP1蛋白发生突变时，EV-A71会对此类药物产生抗药性。
（3）RNA转录抑制剂：RNA干扰技术是一种有效的抗病毒治疗手段，干扰小RNA（siRNA）和短发夹RNA（shRNA）在感染的早期阶段能有效地抑制病毒复制，阻断病毒感染。其他药物如奎纳克林、金刚烷胺等也能抑制病毒RNA转录。
（4）蛋白酶抑制剂：EV-A71基因组只有一个开放阅读框架，该阅读框架编码多聚蛋白，并进一步水解为P1、P2和P3三个前体蛋白，P1前体蛋白编码VP1～VP4四种衣壳蛋白，P2和P3前体蛋白编码2A（特异蛋白水解酶）、2B（离子孔道蛋白）、2C（重排宿主膜蛋白）、3A（抑制胞内运输）、VPg（5’末端结合蛋白）、3C（特异蛋白水解酶）、3D（RNA依赖的RNA聚合酶）等7个非结构蛋白。在EV-A71感染宿主细胞的过程中，将多聚蛋白剪切为不同的病毒蛋白是关键步骤，剪切后的蛋白为病毒复制和包装所需。因此，参与多聚蛋白处理过程以及病毒复制和包装的蛋白酶成为抗EV-A71病毒药物极具吸引力的靶标。
这类药物包括：①2A蛋白酶抑制剂：LVLQTM多肽；②3C蛋白酶抑制剂：芦平曲韦（Rupintrivir）及其衍生物Compound10b、Fisetin、Rutin；③2B蛋白酶抑制剂：DIDS；④2C蛋白酶抑制剂：Metrifudil；⑤3A蛋白酶抑制剂：恩韦肟（Enviroxime）、恩韦肟类似物GW5074、AN-12-H5、TTP-8307；⑥3D蛋白酶抑制剂：Dtrip-22等。
以上这些抗EV-A71药物的研究多处于实验室研究的初级阶段，大多还需进一步的体内试验和临床验证，离临床上实际应用还需较长时间。
第三节重症患者的治疗
小编画外音
执笔编委字字斟酌，数易其稿，登载前编委们还在就相关问题进行沟通和讨论，句句都是编委们十年来临床救治经验的心血所在，小编无法标注重点，因为每处都是重点。
在此，小编再次感谢各位编委尤其是执笔编委为本教材的正式出版付出的大量心血，谢谢！
一、一般治疗
注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；药物及物理降温退热；保持患儿安静；适宜氧疗，保持气道通畅；合理营养支持，维持水、电解质平衡。
惊厥病例使用咪达唑仑（0.3mg/kg肌肉注射或0.1-0.3mg/kg静脉注射，10-15分钟）、地西泮（0.3-0.5mg/kg，肌肉注射或静脉推注）、苯巴比妥（10mg/(kg.次)，肌肉注射）等积极止惊。地西泮和咪达唑仑静脉注射时，均应注意呼吸抑制和血压下降等副作用。
二、液体疗法
重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应在脱水降颅压的同时限制液体输入，适当控制液体入量。
可给予生理需要量60～80ml/（kg.d）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.5～3.3ml/（kg.h）。注意维持血压稳定。
第4期休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水5～10ml/(kg.次)，进行液体复苏，15～30分钟内输入，此后可根据病情酌情补液。注意避免短期内大量扩容。如循环障碍仍不能纠正者，可考虑给予胶体液（如白蛋白或血浆）输注。
因患儿可能存在脑水肿、心功能障碍，因此在液体复苏过程中注意全面评估，包括对容量状态及组织灌注的评估、液体反应性评估、容量负荷试验、床旁超声评估心血管功能和下腔静脉宽度及变异率等。此外，还可依据中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）等指导补液。
三、降颅压治疗
应在严密监测下使用脱水药物。无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者，液体管理以限制液体方案为主；如患者出现休克和循环衰竭，应在纠正休克、补充循环血量的前提下使用脱水药物。常用脱水药物包括：
（一）高渗脱水剂常用的高渗脱水剂包括：
1、20%甘露醇：0.25～1.0g/（kg.次），每4~8小时1次，20～30min快速静脉注射，静脉注射10min后即可发挥脱水作用，作用可维持3～6小时。严重颅高压或脑疝时，可增加频次至每2～4小时1次。
2、高渗盐水（3%氯化钠）：严重颅内高压或低钠血症患儿可考虑使用，首剂6ml/(kg.次)，可将血清钠提高5mmol/L，可每小时重复使用该剂量，直至血清钠水平不超过155mmol/L，可继之持续静脉输注3%氯化钠0.5～1.5ml/(kg.h)。
（二）利尿剂合并有心功能障碍者，可予速尿1～2mg/(kg.次)，减轻心脏前负荷的同时减轻脑水肿。进行评估后再确定是否使用脱水药物和其他救治措施（如气管插管机械通气）。
上述治疗的同时应严密监测、动态评估病情变化，及时调整治疗方案，避免出现内环境紊乱进一步加重病情。
四、血管活性药物
在手足口病的不同分期，血管活性药物的选择与应用方法有所不同。可在床旁心脏超声或连续多普勒无创血液动力学监测（USCOM）等辅助检查协助下，测定左心射血分数（LVEF，正常60-70%）、心脏指数（CI，正常3.6-6.0L/(min.m2)）和外周血管阻力指数（SVRI，儿童正常800-1200dyne.sec／cm5）等指标，优化血管活性药物的使用。
1．第3期：此期患儿因交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌明显增加，引起全身血管收缩导致体循环阻力增高，左心输出量减少，肺循环负荷被动增加，出现神经源性肺水肿或肺出血。患者血流动力学常呈高动力高阻力状态，表现为皮肤花纹、四肢发凉、出冷汗等，但并非真正休克状态，故以使用扩血管药物为主。常用米力农注射液：发生心肺功能不全者2～6小时内静脉输注，负荷量50～75μg/kg，15分钟输注完毕；一般维持量从0.25μg/（kg.min）起始，根据病情逐步调整剂量，最大可达1μg/（kg.min），一般不超过72小时。可以根据病情及血流动力学监测指标，同时使用多巴胺或多巴酚丁胺。高血压者应将血压控制在该年龄段严重高血压值以下及正常血压以上（严重高血压值见表8-1），可用酚妥拉明1～20μg/（kg.min），或硝普钠0.5～5μg/（kg.min），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。血管活性药试用期间一定要严密监测病情，包括心率、脉搏、血压、循环灌注等，根据病情随时调整药物输注剂量及时间。
2．第4期：该期患儿以血压降低为特点，停用血管扩张剂，可使用正性肌力药及升压药物以维持组织灌注。可给予多巴胺5～20μg/（kg.min）、多巴酚丁胺2.5～20μg/（kg.min）、肾上腺素0.05～2μg/（kg.min）、去甲肾上腺素0.05～2μg/（kg.min）等。其中多巴酚丁胺适应于低心排高血管阻力型休克，并需注意心率增快等副作用。儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。
以上药物无效者，可试用以下药物：左西孟旦，起始以6～12μg/kg负荷剂量静注10分钟，而后以0.1μg/(kgmin)维持静脉滴注，可根据病情调整速度至0.2～0.5μg/（kg.min）；血管加压素，20μg/kg，每4小时静脉缓慢注射，用药时间视血流动力学改善情况而定。也有报道硝普钠对部分患者有效，硝普钠与米力农联合应用治疗危重型手足口病效果好于单用米力农组，可能与硝普钠通过减轻心脏后负荷，缓解交感神经兴奋导致的急性左心室功能紊乱有关。
五、静脉丙种球蛋白
不推荐常规大剂量应用IVIG。基于文献报道和多数临床专家经验，第2期不建议常规使用IVIG，有脑脊髓炎等考虑使用。第3期应用IVIG可能有一定阻断病情进展的作用。建议应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超过30～40次/分（按年龄）；出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹；心率增快>140～150次/分（按年龄）。可按照1.0g/（kg.d）给药，连续应用2天。第4期使用IVIG的疗效有限。研究发现，大剂量静脉丙种球蛋白（IVIG）可缩短手足口病病程，可能起到阻断病情进展的作用。其疗效机制可能与IVIG来自健康成人静脉血，而我国成人手足口病隐性感染普遍，体内有肠道病毒特异抗体可直接结合或中和病毒；另外，IVIG还能抑制补体介导的过度炎症反应，降低炎性介质浓度，起到免疫增强和免疫调节的双重作用。有研究显示，EV-A71感染的脑干脑炎患儿的血浆中INF-γ、IL-6、IL-8、IL-10、IL-13等水平显著升高，注射IVIG后，患儿的血浆INF-γ、IL-6、IL-8、IL-10、IL-13水平可显著降低，上述炎性因子在脑干脑炎合并神经源性肺水肿的发生中起重要作用。目前IVIG应用缺乏循证医学证据。
六、肾上腺皮质激素
不推荐常规大剂量应用肾上腺皮质激素（糖皮质激素）。伴中枢神经系统并发症的手足口病患儿存在细胞因子和趋化因子表达失调。有前瞻性、多中心研究发现，重症及危重症EV-A71感染患儿中肾上腺皮质功能不全（AI）发生率较高，且EV-A71感染危重患儿更容易出现AI，发生率高达88.3%。糖皮质激素有助于抑制炎症反应，但对于炎性因子的调节作用并不确切；糖皮质激素还可降低微血管通透性，稳定细胞膜并恢复钠泵功能，防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应，同时补充外源性糖皮质激素可实现替代作用。多数专家认为糖皮质激素可能有助于减轻EV-A71感染所致的脑水肿和肺水肿，但也有导致病毒扩散的潜在副作用，有关糖皮质激素的疗效尚缺乏较强的循证医学证据支持。第2期一般不主张使用糖皮质激素，第2期有脑脊髓炎和持续高热等表现者、第3期和第4期患儿可酌情给予糖皮质激素治疗。可选用：甲基泼尼松龙1～2mg/（kg.d），氢化可的松3～5mg/（kg.d），地塞米松0.2～0.5mg/（kg.d），一般疗程3～5天。病情稳定后，尽早停用。
七、机械通气
（一）机械通气时机
重症手足口病可因以下原因发生急性呼吸功能不全：
1．脑干脑炎引起中枢性呼吸功能障碍；
2．发生急性心力衰竭、肺出血和肺水肿等导致周围性呼吸衰竭；
3．中枢性呼吸衰竭和周围性呼吸衰竭同时存在。
对上述急性呼吸功能不全患儿及早气管插管应用呼吸机，是抢救重症手足口病的重要措施。设置合理的机械通气条件、尤其是合适的PEEP对减少肺部渗出、阻止肺水肿及肺出血发展、改善通气和氧合非常关键。
（二）机械通气指征：
1．呼吸急促、减慢或节律改变；
2．气道分泌物明显增多，或呈淡红色或血性；
3．短期内肺部出现湿性罗音；
4．胸部X线检查肺部明显渗出性病变；
5．脉搏血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）明显下降；
6．频繁抽搐伴/或深度昏迷；
7．面色苍白、紫绀、血压下降。
（三）机械通气模式：常用压力控制通气，也可选用其他模式。不推荐常规使用高频震荡通气（HFOV），但有气漏或顽固性低氧血症者可使用。
（四）机械通气参数调节：
1．目标：维持PaO2在60～80mmHg（1mmHg=0.133kPa）以上，动脉血氧饱和度（SaO2）92%～98%，二氧化碳分压（PaCO2）在35～45mmHg，控制肺水肿和肺出血。
2．存在肺水肿或肺出血可按照机械通气呼吸机初调参数表（见表8-2）设置参数：吸入氧浓度（FiO2）60%～100%，气道峰压（PIP）20～30cmH2O（1mmHg=0.098kPa，含PEEP），呼气末正压（PEEP）8～12cmH2O，呼吸频率（f）20～40次/min，潮气量（Vt）6～8ml/kg。呼吸机参数应根据病情变化及时调整，若肺出血未控制或氧合未改善，可每次增加PEEP1～2cmH2O，一般不超过20cmH2O。可同时调节PIP，实现肺保护性通气和潮气量稳定。
3．仅有中枢性呼吸衰竭者,呼吸机初调参数见表8-2，FiO221%～40%，PIP15～20cmH2O（含PEEP）。PEEP4～
5cmH2O，f20～40次/min。
3．镇痛与镇静管理：气管插管前需要进行合适的镇静镇痛处理，避免造成医源性损害。可供选择的药物包括地西泮、咪达唑仑、芬太尼（1～2μg/kg，注射时间＞60秒）或瑞芬太尼。
机械通气过程中应避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低并加重低氧血症，但仍需保持气道通畅，防止血凝块堵塞气道。常用药物包括：咪达唑仑0.1～0.3mg/（k.h），芬太尼l～4μg/（kg.h）。
（五）撤机指征：
（1）自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；
（2）氧合指数（PaO2/FiO2）≥200mmHg，PEEP＜10cmH2O时，开始做撤机评估；
（3）血气分析好转，胸片提示肺部渗出与肺水肿好转；
（4）意识状态好转；
（5）循环稳定。
八、其他
（一）血液净化
危重症手足口病患儿有条件时可酌情开展床旁血液净化治疗，目前尚无具体推荐建议。血液净化辅助治疗重症手足口病原理基于“儿茶酚胺风暴”和“全身性炎症反应”机制；此外，重症手足口病抢救中，各种治疗用药和器官功能受损容易导致液体平衡管理困难。血液净化治疗重症手足口病主要目的是：
1．协助液体平衡管理，保持适当的负平衡液体治疗或液体超载＜10%。液体超载量=（实时体重－入院体重）/入院体重×100%；
2．协助治疗急性肾损伤或其它器官受损；
3．清除代谢毒性产物，包括血管活性物质（如肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮等）、炎症细胞因子等；
4．协助高热降温等。
血液净化可用于重症手足口病心肺衰竭前期（第3期）和心肺衰竭期（第4期）患儿，尤其是合并高血压（一般收缩压＞140mmHg）、心率明显增快（＞180/min）、血乳酸增高（＞2.0mmol/L）和高热（＞39℃）患者。常用血液净化模式包括连续性静-静脉血液滤过（CVVH）、连续性静-静脉血液透析滤过（CVVHDF）。合并多器官功能障碍综合征（MODS）时可选择CVVH/CVVHDF＋血浆置换（PE）等杂合模式。
儿童的循环血容量较成人少，体外循环回路（管路＋滤器）中的容量不应超过患儿血容量的10%，以避免血流动力学波动过大。血液滤过预充液的选择应根据患儿体重、病情和体外循环回路的容量决定，如体重＜3kg或体外循环回路容量大于患儿血容量的10%（8ml/kg）用全血预充；体重在3～15kg，多选择血浆等胶体液或浓缩红细胞预充；体重>15kg，则可选用生理盐水或血浆预充。
（二）体外生命支持（extracorporeallifesupport，ECLS）
ECLS的基本原理是通过将静脉血引流至体外，经过氧气氧合后，再回输到患者动脉或静脉，部分或全部替代心脏、肺脏功能，以争取心、肺病变获得救治和功能恢复的机会。ECLS治疗重症EV-A71感染的经验较少，可供选择的方法包括体外膜氧合（ECMO）、体外左心支持（ECLVS）。ECMO有两种基本模式，即静脉-动脉ECMO（VA-ECMO）和静脉-静脉ECMO（VV-ECMO），前者主要用于心功能衰竭或心肺功能衰竭支持，后者主要用于肺衰竭的挽救性治疗。ECLS可用于手足口病危重症病例合并严重心肺衰竭患者。
1．ECMO指征
目前尚未建立重症手足口病救治中ECLS公认的适应症，可供参考的ECMO指征：
（1）严重心泵功能衰竭（EF＜35%；心脏指数（CI）＜2.0L/(min.m2)，使用正性肌力药物和血管活性药物不能稳定循环；
（2）心脏停搏，有条件建立ECMO的单位，一般认为常规心肺复苏15-20分钟不能恢复自主循环时启动ECMO救治。但危重型手足口病患儿心脏停搏前常合并脑干脑炎等严重脑功能障碍，因此建立ECMO时间可以考虑不受常规心肺复苏时间限制，并进行脑功能评估。
（3）高呼气末正压通气（PEEP）（通常＞15cmH2O）情况下，仍有严重低氧血症（PaO2/FiO2＜80～100mmHg），且持续时间至少6小时；或PaO2/FiO2＜50mmHg持续3小时以上的潜在可逆性呼吸衰竭。
2．ECMO治疗禁忌症包括：（1）严重脑功能障碍或衰竭；（2）已发展至不可逆性心肺功能衰竭；（3）合并原发性免疫功能障碍、肿瘤、白血病等；（4）经补充血小板或凝血因子仍不能纠正的严重出血患者。
3．ECMO撤离条件
（1）当患儿自身心脏功能基本恢复时，应尽早撤离ECMO辅助，但目前并无统一的ECMO撤机时机和指征。建议如下：心脏支持条件下，恢复正常窦性心率，低剂量正性肌力药物可维持循环稳定，血压恢复正常水平，CI达到3.5-4.0L/（min.m2）以上，EF达40%-50%以上，血乳酸值降至2.0mmol/L以下；逐步降低ECMO氧供气流直至停止，血流量降至10～15ml/（kg.min），若患者的心肺功能维持在可以接受的范围，撤离ECMO。
（2）呼吸支持时，当ECMO血流降至10～15ml/（kg.min）且呼吸机参数（呼吸频率、PEEP、FiO2等）设定于撤离ECMO后能接受的水平，开始尝试关闭膜氧合器气流，若氧合稳定于正常范围，复查血气分析正常，考虑撤离ECMO。
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