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H7N9流感患者病毒转阴时间延长的危险因素

2018-04-29 来源:急诊讲堂  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:478例有病毒学数据的确诊H7N9患者病毒排毒的中位时间为15.5天(四分位间距,12~20天)。仅有7(1.8%)例患者在发病6天内病毒转阴,42(10.7%)例患者在发病10天内转阴,286(73.1%)例患者在20天内转阴。

近日,中国肺炎研究网(CAP-China)最新研究揭示影响人感染H7N9禽流感病毒转阴时间的独立危险因素,2018年4月10日在线发表于美国感染病协会(IDSA)官方杂志《JInfectDis》。该研究由中日友好医院/首都医科大学曹彬教授团队联合苏州大学附属第一医院、南昌大学附属第一医院、温州医科大学附属第一医院、泰州市人民医院等42家中心完成。

关键科学问题

(1)研究显示流感病毒转阴与流感患者病情严重程度密切相关

早期使用神经氨酸酶抑制剂(NAI)药物可以明显降低甲流H1N1患者死亡率

H7N9病毒患者的转阴时间及影响因素尚不明确

(2)双倍剂量奥司他韦及多种NAI联合治疗病毒感染的疗效尚存争议

研究方法

在这项多中心回顾研究中,搜集了2013-2017年因H7N9感染住院的成年患者数据。比较了不同NAI剂量和联合治疗患者的临床特征及病毒转阴情况,并使用Cox比例风险回归分析了与病毒转阴相关的因素。

病毒排毒时间(病毒检测转阴时间):发病到最后一次病毒RT-PCR检测阳性的时间,即连续两次H7N9病毒RNA检测阴性的前一天

全身应用皮质类固醇:住院期间平均每个住院日应用≥25mg甲强龙用量的皮质类固醇

H7N9感染患者病毒转阴时间

478例有病毒学数据的确诊H7N9患者病毒排毒的中位时间为15.5天(四分位间距,12~20天)。仅有7(1.8%)例患者在发病6天内病毒转阴,42(10.7%)例患者在发病10天内转阴,286(73.1%)例患者在20天内转阴。发病27天后绝大部分患者(92.3%)患病毒转阴。有22例患者病毒排毒甚至长达30天。生存组患者病毒排毒时间明显短于死亡组患者。

延长病毒排毒时间的危险因素

多因素分析发现,从发病到开始抗病毒时间(HR0.9,95%CI,0.91-0.96)和全身使用糖皮质激素(HR0.62,95%CI,0.50-0.77)是延长病毒排毒的两个独立危险因素。

与生存组比较,死亡组H7N9病毒清除更慢。进一步分析发现5天内使用抗病毒药物组的病毒清除明显更快。(危险比,2.64,95%置信区间,1.74-4.03,P<0.001)。

A.存活组与死亡组于发病后可检测到病毒RNA阳性率的比较;

B.发病5天内接受抗病毒治疗组与5天后接受抗病毒治疗组于发病后可检测到病毒RNA阳性率的比较;

C.奥司他韦单药治疗组与奥司他韦联合帕拉米韦治疗组于发病后可检测到病毒RNA阳性率的比较;

D.标准剂量(75mgBid)奥司他韦治疗组与双倍剂量(150mgBid)奥司他韦治疗组于发病后可检测到病毒RNA阳性率的比较。

不同抗病毒方案的疗效比较

478例患者中,307例(64.2%)患者使用了奥司他韦单药治疗,142例(29.7%)患者使用了奥司他韦联合帕拉米韦治疗。

奥司他韦单药治疗组病毒排毒中位时间为17天,奥司他韦联合帕拉米韦组病毒排毒中位时间为19天(p=0.76),排毒时间无明显差异。

奥司他韦双倍剂量组和奥司他韦单倍剂量组,两组间病毒清除无明显差异(危险比,1.08,95%置信区间,0.67-1.68,P=0.7;51.4%vs57.5%,p=0.58)。

研究结论

本研究是目前有关H7N9感染住院患者排毒时间规模最大的研究。研究数据显示H7N9病毒排毒时间明显长于H1N1(中位数6天),且病毒排毒时间延长与不良预后有关。早期使用抗病毒药物可以缩短病毒排毒时间,大部分患者从发病到开始使用抗病毒药物超过48小时。与单药NAI和单倍奥司他韦比,联合NAI和双倍奥司他韦治疗对病毒排毒和预后并无更大益处。

研究意义

1、明确H7N9病毒排毒时间长达15.5天(从发病开始)。为感控以及确定H7N9感染患者的隔离时间提供依据。

2、明确影响H7N9病毒排毒的危险因素为延迟初始抗病毒治疗和应用糖皮质激素。提示应早期启动抗病毒治疗,并慎重使用糖皮质激素。

3、联合NAI和双倍剂量奥司他韦治疗对病毒排毒和预后并无更大益处。因此,不推荐常规应用联合NAI和双倍剂量奥司他韦。

4、在目前NAIs广泛应用的情况下,H7N9病死率仍高,亟需新型抗病毒药物及治疗手段。

无限生机团队讨论

问:为何应用皮质类固醇与H7N9感染患者病毒转阴与预后不良相关?

答:应用皮质类固醇可能与T细胞受损及免疫系统的抑制相关,且应用皮质类固醇过度控制体温可能为病毒生存提供了更好的环境。

问:为何双倍剂量奥司他韦或联合帕拉米韦用药不能取得更好结果?

答:研究表明奥司他韦通常能被良好吸收并转化为活性化合物奥赛米韦羧酸盐,生物利用度超过80%。单双倍剂量的奥司他韦所产生的奥赛米韦羧酸盐浓度均超过H7N9病毒的中值抑制浓度(0.7~2.2ng/ml),而超过这个浓度或应用作用机理相同的药物可能并不会产生额外的临床或病毒学效应。

问:早期应用NAIs抗病毒治疗的指征?

答:当年流感的流行情况及早期病毒感染的相关特征,包括:发热、干咳、白细胞正常或偏低,CT小气道树芽征、磨玻璃影等。

问:若取得病原学结果再用药会导致抗病毒治疗的延误,是否病原学检测在H7N9感染中不再重要?

答:病原学检测结果的意义在于为临床治疗提供更多的证据使临床治疗更加精准化,但不必拘泥于一定要在取得病原学结果后开始治疗。

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