近日,中国肺炎研究网(CAP-China)最新研究揭示影响人感染H7N9禽流感病毒转阴时间的独立危险因素,2018年4月10日在线发表于美国感染病协会(IDSA)官方杂志《JInfectDis》。该研究由中日友好医院/首都医科大学曹彬教授团队联合苏州大学附属第一医院、南昌大学附属第一医院、温州医科大学附属第一医院、泰州市人民医院等42家中心完成。
关键科学问题
(1)研究显示流感病毒转阴与流感患者病情严重程度密切相关
早期使用神经氨酸酶抑制剂(NAI)药物可以明显降低甲流H1N1患者死亡率
H7N9病毒患者的转阴时间及影响因素尚不明确
(2)双倍剂量奥司他韦及多种NAI联合治疗病毒感染的疗效尚存争议
研究方法
在这项多中心回顾研究中,搜集了2013-2017年因H7N9感染住院的成年患者数据。比较了不同NAI剂量和联合治疗患者的临床特征及病毒转阴情况,并使用Cox比例风险回归分析了与病毒转阴相关的因素。
病毒排毒时间(病毒检测转阴时间):发病到最后一次病毒RT-PCR检测阳性的时间,即连续两次H7N9病毒RNA检测阴性的前一天
全身应用皮质类固醇:住院期间平均每个住院日应用≥25mg甲强龙用量的皮质类固醇
H7N9感染患者病毒转阴时间
478例有病毒学数据的确诊H7N9患者病毒排毒的中位时间为15.5天(四分位间距,12~20天)。仅有7(1.8%)例患者在发病6天内病毒转阴,42(10.7%)例患者在发病10天内转阴,286(73.1%)例患者在20天内转阴。发病27天后绝大部分患者(92.3%)患病毒转阴。有22例患者病毒排毒甚至长达30天。生存组患者病毒排毒时间明显短于死亡组患者。
延长病毒排毒时间的危险因素
多因素分析发现,从发病到开始抗病毒时间(HR0.9,95%CI,0.91-0.96)和全身使用糖皮质激素(HR0.62,95%CI,0.50-0.77)是延长病毒排毒的两个独立危险因素。
与生存组比较,死亡组H7N9病毒清除更慢。进一步分析发现5天内使用抗病毒药物组的病毒清除明显更快。(危险比,2.64,95%置信区间,1.74-4.03,P<0.001)。
A.存活组与死亡组于发病后可检测到病毒RNA阳性率的比较;
B.发病5天内接受抗病毒治疗组与5天后接受抗病毒治疗组于发病后可检测到病毒RNA阳性率的比较;
C.奥司他韦单药治疗组与奥司他韦联合帕拉米韦治疗组于发病后可检测到病毒RNA阳性率的比较;
D.标准剂量(75mgBid)奥司他韦治疗组与双倍剂量(150mgBid)奥司他韦治疗组于发病后可检测到病毒RNA阳性率的比较。
不同抗病毒方案的疗效比较
478例患者中,307例(64.2%)患者使用了奥司他韦单药治疗,142例(29.7%)患者使用了奥司他韦联合帕拉米韦治疗。
奥司他韦单药治疗组病毒排毒中位时间为17天,奥司他韦联合帕拉米韦组病毒排毒中位时间为19天(p=0.76),排毒时间无明显差异。
奥司他韦双倍剂量组和奥司他韦单倍剂量组,两组间病毒清除无明显差异(危险比,1.08,95%置信区间,0.67-1.68,P=0.7;51.4%vs57.5%,p=0.58)。
研究结论
本研究是目前有关H7N9感染住院患者排毒时间规模最大的研究。研究数据显示H7N9病毒排毒时间明显长于H1N1(中位数6天),且病毒排毒时间延长与不良预后有关。早期使用抗病毒药物可以缩短病毒排毒时间,大部分患者从发病到开始使用抗病毒药物超过48小时。与单药NAI和单倍奥司他韦比,联合NAI和双倍奥司他韦治疗对病毒排毒和预后并无更大益处。
研究意义
1、明确H7N9病毒排毒时间长达15.5天(从发病开始)。为感控以及确定H7N9感染患者的隔离时间提供依据。
2、明确影响H7N9病毒排毒的危险因素为延迟初始抗病毒治疗和应用糖皮质激素。提示应早期启动抗病毒治疗,并慎重使用糖皮质激素。
3、联合NAI和双倍剂量奥司他韦治疗对病毒排毒和预后并无更大益处。因此,不推荐常规应用联合NAI和双倍剂量奥司他韦。
4、在目前NAIs广泛应用的情况下,H7N9病死率仍高,亟需新型抗病毒药物及治疗手段。
无限生机团队讨论
问:为何应用皮质类固醇与H7N9感染患者病毒转阴与预后不良相关?
答:应用皮质类固醇可能与T细胞受损及免疫系统的抑制相关,且应用皮质类固醇过度控制体温可能为病毒生存提供了更好的环境。
问:为何双倍剂量奥司他韦或联合帕拉米韦用药不能取得更好结果?
答:研究表明奥司他韦通常能被良好吸收并转化为活性化合物奥赛米韦羧酸盐,生物利用度超过80%。单双倍剂量的奥司他韦所产生的奥赛米韦羧酸盐浓度均超过H7N9病毒的中值抑制浓度(0.7~2.2ng/ml),而超过这个浓度或应用作用机理相同的药物可能并不会产生额外的临床或病毒学效应。
问:早期应用NAIs抗病毒治疗的指征?
答:当年流感的流行情况及早期病毒感染的相关特征,包括:发热、干咳、白细胞正常或偏低,CT小气道树芽征、磨玻璃影等。
问:若取得病原学结果再用药会导致抗病毒治疗的延误,是否病原学检测在H7N9感染中不再重要?
答:病原学检测结果的意义在于为临床治疗提供更多的证据使临床治疗更加精准化,但不必拘泥于一定要在取得病原学结果后开始治疗。
阿司匹林对血小板聚集的抑制作用,因此阿司匹林肠溶片适应症如下:降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险预防心肌梗死复发中风的二级预防降低短暂性脑缺血发作(TIA)及其继发脑卒中的风险降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险动脉外科手术或介入手术后,如经皮冠脉腔内成形术(PTCA),冠状动脉旁路术(CABG),颈动脉内膜剥离术,动静脉分流术预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞降低心血管危险因素者(冠心病家族史、
健客价: ¥17.8预防存在以下一个或多个危险因素的成人非瓣性房颤患者的卒中和全身性栓塞(SEE): ·先前曾有卒中、短暂性脑缺血发作或全身性栓塞 ·左心室射血分数<40% ·伴有症状的心力衰竭,纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级≥2级 ·年龄≥75岁 ·年龄≥65岁,且伴有以下任一疾病:糖尿病、冠心病或高血压
健客价: ¥179预防存在以下一个或多个危险因素的成人非瓣性房颤患者的卒中和全身性栓塞(SEE)。
健客价: ¥2351.用于成人和1岁及1岁以上儿童的甲型和乙型流感治疗(磷酸奥司他韦能够有效治疗甲型和乙型流感,但是乙型流感的临床应用数据尚不多)。2.用于成人和13岁及13岁以上青少年的甲型和乙型流感的预防。
健客价: ¥94清瘟解毒,宣肺泄热。用于治疗流行性感冒属热毒袭肺证,症见:发热或高热恶寒,肌肉酸痛,鼻塞流涕,咳嗽,头痛,咽干咽痛,舌偏红,苔黄或黄腻。
健客价: ¥26预防存在以下一个或多个危险因素的成人非瓣性房颤患者的卒中和全身性栓塞(SEE)。
健客价: ¥11751.对肾上腺皮质激素有反应的眼科炎性病变及眼部表面的细菌感染或有感染危险的情况; 2.眼用激素用于眼睑、球结膜、角膜、眼球前段组织及一些可按受激素潜在危险性的感染性结膜炎等炎性疾病,可以减轻水肿和炎症反应。它们也适用于慢性前葡萄膜炎、化学性、放射性、灼伤性及异物穿透性角膜损伤; 3.有抗感染成分的复方制剂可以应用于发生眼表感染危险大的部位和预计有大量细菌存在于眼部的潜在危险时;本品中特有的
健客价: ¥35祛暑清热,解表化湿。用于暑热感冒,发热恶寒,头痛体倦,食欲不振,胸闷呕恶,舌苔白腻。
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健客价: ¥35本品适用于对头孢克肟敏感的链球菌属(肠球菌除外)、肺炎球菌、淋球菌、卡他布兰汉球菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌属、沙雷菌属、变形杆菌属及流感杆菌等引进的下列细菌感染性疾病。详见包装内部说明书。
健客价: ¥7达比加群酯胶囊:预防存在以下一个或多个危险因素的成人非瓣性房颤患者的卒中和全身性栓塞(SEE): ·先前曾有卒中、短暂性脑缺血发作或全身性栓塞 ·左心室射血分数<40% ·伴有症状的心力衰竭,纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级≥2级 ·年龄≥75岁 ·年龄≥65岁,且伴有以下任一疾病:糖尿病、冠心病或高血压。 三七破壁饮片:请按产品说明书或在医师指导下购买和使用。
健客价: ¥816用于治疗由大肠杆菌、流感嗜血杆菌、克雷伯菌属、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌和其他敏感菌所致眼部感染,如沙眼、结膜炎、角膜炎、眼睑缘炎等。
健客价: ¥81.对肾上腺皮质激素有反应的眼科炎性病变及眼部表面的细菌感染或有感染危险的情况; 2.眼用激素用于眼睑、球结膜、角膜、眼球前段组织及一些可接受激素潜在危险性的感染性结膜炎等炎性疾病,可以减轻水肿和炎症反应。它们也适用于慢性前葡萄膜炎、化学性、放射性、灼伤性及异物穿透性角膜损伤; 3.有抗感染成分的复方制剂可以应用于发生眼表感染危险大的部位和预计有大量细菌存在于眼部的潜在危险时; 本品中特
健客价: ¥14阿司匹林肠溶片:阿司匹林对血小板聚集的抑制作用,因此阿司匹林肠溶片适应症如下:降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险预防心肌梗死复发中风的二级预防降低短暂性脑缺血发作(TIA)及其继发脑卒中的风险降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险动脉外科手术或介入手术后,如经皮冠脉腔内成形术(PTCA),冠状动脉旁路术(CABG),颈动脉内膜剥离术,动静脉分流术预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞降低心血管危险因
健客价: ¥1458用于治疗由大肠杆菌、流感嗜血杆菌、克雷伯菌属、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌和其他敏感菌所致眼部感染,如沙眼、结膜炎、角膜炎、眼睑缘炎等。
健客价: ¥3阿莫西林适用于敏感菌(不产β内酰胺酶菌株)所致的下列感染: 1.溶血链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌或流感嗜血杆菌所致中耳炎、鼻窦炎、咽炎、扁桃体炎等上呼吸道感染。 2.大肠埃希菌、奇异变形杆菌或粪肠球菌所致的泌尿生殖道感染。 3.溶血链球菌、葡萄球菌或大肠埃希菌所致的皮肤软组织感染。 4.溶血链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌或流感嗜血杆菌所致急性支气管炎、肺炎等下呼吸道感染。 5.急性单纯
健客价: ¥7用于敏感菌如流感杆菌、大肠埃希菌、沙门菌属等引起的呼吸道、尿路、肠道等感染。
健客价: ¥81.化脓性链球菌引起的急性咽炎、急性扁桃体炎。 2.敏感细菌引起的鼻窦炎、中耳炎等。 3.肺炎链球菌、流感嗜血杆菌所致的肺炎。 4.沙眼衣原体及非多种耐药淋病奈瑟菌所致的尿道炎和宫颈炎。 5.皮肤软组织感染。
健客价: ¥9希刻劳适用于治疗下列敏感菌株引起的感染: 中耳炎:由肺炎双球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、化脓性链球菌(A组β溶血性链球菌)和卡他莫拉氏菌引起。 下呼吸道感染(包括肺炎):山肺炎双球菌、流感嗜血杆菌。化脓性链球菌(A组溶血性链球菌)和卡他莫拉氏菌引起。 上呼吸道感染(包括咽炎和扁桃体炎):由化脓性链球菌(A组溶血性链球菌)和卡他莫拉氏菌引起。 注:青霉素是治疗和预防链球菌感染(包括预防风
健客价: ¥311.化脓性链球菌引起的急性咽炎、急性扁桃体炎。 2.敏感细菌引起的鼻窦炎、中耳炎、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作。 3.肺炎链球菌、流感嗜血杆菌以及肺炎支原体所致的肺炎。 4.沙眼衣原体及非多种耐药淋病奈瑟菌所致的尿道炎和宫颈炎。 5.敏感细菌引起的皮肤软组织感染。
健客价: ¥28.6疏风解表,清热解毒。用于小儿风热感冒,症见发热、头胀痛、咳嗽痰黏、咽喉肿痛;流感见上述证候者。
健客价: ¥9对链球菌属(肠球菌除外),肺炎球菌、淋球菌、卡他布兰汉球菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌属、沙雷菌属、变形杆菌属、流感杆菌中从头孢克肟敏感菌引起的以下感染有效。慢性支气管炎急性发作、急性支气管炎并发作细菌感染、支气管扩张合并感染、肺炎; 肾盂肾炎、膀胱炎、淋球菌性尿道炎; 急性胆道系统细菌性感染(胆囊炎、胆管炎); 猩红热; 中耳炎、鼻窦炎。
健客价: ¥15对头孢克肟敏感的链球菌属(肠球菌除外),肺炎球菌、淋球菌、卡他布兰汉球菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌属、沙雷菌属、变形杆菌属及流感杆菌等引起的细菌感染性疾病。
健客价: ¥16.5