乙肝及乙肝相关肝癌的管理

全球范围内，HBV感染的疾病负担仍然很高，尤其是在亚洲。目前HBV感染是亚太地区HCC的主要危险因素，超过50%的HCC与HBV感染相关。

慢性乙型肝炎长期治疗的临床获益

2015年国内外慢乙肝指南陆续更新，慢乙肝的治疗目标是关注疾病进展的长期结局，包括改善患者的生活质量和提高生存率，阻止乙肝病毒的传播，而该目标的实现有赖于HBV病毒复制的持久抑制。

PegIFN、ETV和TDF是各大指南一致推荐用于初治患者的一线治疗；而基于干扰素和核苷类药物的特点分析，长期核苷类药物的抗病毒治疗仍是慢乙肝管理中的关键。ETV和TDF在既往的临床研究展示了强效、低耐药的特性，同时整体安全性良好。

在真实世界的研究，尤其是中国的研究队列——REALM研究（中国亚组）中，ETV治疗5年，85%患者获得病毒学应答，与治疗相关的严重不良事件发生率低于1%。慢乙肝的临床实践推动了指南演变，目前各大指南对于慢乙肝抗病毒治疗的疗程不断延长，肝硬化患者需要终生治疗。

近年来，长期抗病毒治疗带来获益的临床研究不断涌现。台湾C-TEAM研究显示，长期抗病毒治疗可减少HCC发生风险，延缓疾病进展，减少肝硬化并发症的发生风险，降低肝病相关死亡和全因死亡率。

来自中国二线城市一项大型观察性研究（Evolve研究）96周的研究结果显示，在肝硬化患者中获得病毒学应答的患者发生肝病事件风险更低。

大量临床研究揭示了长期抗病毒治疗可使患者得到更大获益。

长期治疗中需要考虑的关键因素是什么呢？

需要随访长期用药的安全性，尤其是肾功能

核苷（酸）类似物的整体安全性和耐受性良好，但各个药物都有一些比较少见的不良事件发生，需要密切监测，尤其是对于肾功能的监测十分重要。

2015年更新的APASL和中国慢乙肝指南均提示，在ADV和TDF治疗前和治疗期间，需密切监测患者肾功能改变。台湾Tsai等人的一项回顾性、单中心研究显示，TDF治疗3年患者eGFR显著下降，从92ml/min/1.73m2下降至86.3ml/min/1.73m2。

另一项欧洲多中心研究发现，103例因TDF治疗导致的肾损害患者，在换用ETV治疗后，eGFR、血磷等指标均可得到明显改善。

患者长期治疗的依从性

强效的药物可保证患者较好的依从性，而良好的依从性则与长期疗效密切相关。

治疗期间HCC的监测

NAs的治疗可延缓或降低HCC的发生率，但不能完全消除HCC的发生。因此，治疗期间需密切监测HCC相关指标，尤其是在肝硬化患者、有HCC家族史及年龄大于40岁的高危人群中更为重要。

综上所述，对于慢乙肝患者长期抗病毒治疗可带来肝组织学、肝病相关临床结局的改善，但为确保能够得到获益，治疗期间的安全性、依从性需得到密切关注。

乙肝病毒相关性肝细胞癌的抗病毒治疗

亚洲地区HCC发生与HBV感染密切相关，据统计，中国大陆约70%的HCC由HBV感染所导致，香港、台湾地区分别为80%和66%。在马来西亚、印度等南亚地区，这个比例更高。台湾的REVEAL研究显示在HBsAg阳性患者较HBsAg阴性患者HCC发生率明显升高，同时HBVDNA水平也是HCC发生的重要影响因素。

荟萃分析显示，高病毒载量显著增加HCC术后复发风险，且与更低的无病生存（DFS）和总生存（OS）密切相关。同时，肝癌手术切除、介入（TACE治疗）、放化疗等可导致HBV再激活，从而导致肝功能衰竭和肿瘤治疗被迫中断。

HBV再激活率与免疫抑制程度和治疗强度相关，在血液系统疾病和器官移植等的患者，HBV再激活的发生率可高达40-50%。

研究发现，对HCC手术治疗后联合NAs降低病毒水平可降低HCC复发及死亡风险。TACE治疗的患者接受抗病毒治疗同样可获益，HBV再激活率显著降低，肝功能损害发生率下降，生存率明显改善。RFA治疗的患者亦如此。

目前在HBV相关HCC患者抗病毒治疗领域，尚无权威的国际共识或指南可供参考。关于抗病毒治疗的时机、疗程，启动抗病毒治疗的HBVDNA水平，如何选择合适的患者进行治疗，以及治疗期间的监测等问题尚需各方探讨，并在临床实践中获得共识。

2014年，在国家“十二五”科技重大专项资助项目的支持下，由中华医学会肝病学分会肝癌学组等各方专家讨论并形成了《HBV/HCV相关性肝细胞癌抗病毒治疗专家共识》，其中对于HBV相关HCC抗病毒治疗的药物推荐、治疗疗程、监测指标都提出了相应的推荐，为我国肝癌抗病毒治疗的临床实践带来了重大意义。