乙肝抗病毒治疗，怎样防止应答不佳和耐药？

2017-12-05 来源：菊梅健康订阅号标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：在接受抗病毒治疗的人群中，确实会有部分患者出现抗病毒药物疗效不佳、甚至耐药的情况，这不但影响了治疗疗效，而且增加了进一步治疗的难度。

　　中国有7400万慢性乙肝病毒感染者，其中只有200万接受抗病毒治疗。有为数不少的乙肝患者了解到口服抗病毒药物可能会导致耐药后，特别担心耐药后无药可治，因此不愿意接受抗病毒治疗，长此以久很容易造成疾病继续进展加重。

　　在接受抗病毒治疗的人群中，确实会有部分患者出现抗病毒药物疗效不佳、甚至耐药的情况，这不但影响了治疗疗效，而且增加了进一步治疗的难度。应答不佳更易于导致耐药，出现病毒反跳，一些患者远期还会增加发生肝硬化和肝癌的几率。例如一项韩国研究乙肝病毒应答不佳的患者随访7年，累计肝癌发生率逐年递增，达到11.5%。

　　应答不佳或耐药发生的因素

　　出现耐药或应答不佳与病毒的基因型、患者的依从性以及病毒自身的变异等因素有关，但是随着近年来起效快速、高耐药屏障抗病毒药物的不断问世，我们完全可以通过对抗病毒药物的合理选择，达到控制疾病进展，并最大限度地防止耐药发生。

　　不同核苷（酸）药物的耐药发生情况

　　目前我国批准用于治疗慢性乙型肝炎的核苷(酸)类药物有5种，分别是拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦。其中，拉米夫定的耐药发生率最高，4年的耐药发生率高达67%，5年以后70%以上的患者都发生了耐药。其次是替比夫定，替比夫定治疗2年的耐药发生率与拉米夫定治疗1年的耐药率相差无几。阿德福韦的耐药率中等，在临床试验中5年的耐药率大约29%。恩替卡韦的耐药率低，对于核苷(酸)类药物初治的患者，3年的耐药发生率仅1.7%。但是，恩替卡韦与拉米夫定、替比夫定有交叉耐药性，如果曾经用过拉米夫定或替比夫定治疗，效果不好或者发生耐药后，再用恩替卡韦则也容易发生耐药。替诺福韦是耐药率最低的抗病毒药物，目前还没有明确发现与替诺福韦使用相关的耐药位点。

　　合理选择和使用抗病毒药物

　　为了避免发生应答不佳和病毒耐药，抗病毒治疗首先应该选用起效快、高耐药屏障的抗病毒药物。对于初次治疗的慢乙肝患者不推荐使用替比夫定、拉米夫定和阿德福韦进行治疗。对于治疗过的患者避免使用有交叉耐药位点的药物。目前国内外各大指南推荐的一线抗病毒治疗药物包括替诺福韦和恩替卡韦。

　　其次，对于已经开始抗病毒的患者应该根据替诺福韦、恩替卡韦48周，拉米夫定、替比夫定、阿德福韦24周的时间节点评估病毒下降水平，选择继续原药物治疗还是换用其他药物进行治疗。根据一项2016年的研究，恩替卡韦应答不佳的患者继续原方案治疗18个月和使用双倍的恩替卡韦治疗方案以及加用替诺福韦进行治疗做对比，结果显示加用替诺福韦18个月后病毒转阴率100%。而无论是恩替卡韦单用还是双倍，转阴率均不超过70%。

　　患者的依从性也会直接影响药物的疗效和转阴率。就是要做到按时服药，不随意停药，不随意减量，不随便换药。严格听从医生的建议，让耐药可能性降至最低，取得最好的治疗效果。只要我们做到选择最强效的抗病毒药，及时调整治疗方案，严格依从医嘱，那么应答不佳和耐药将是可防可控的。

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