实验室检测乙肝病毒血清标志物遇到的问题 乙肝疫苗后不产生抗体，这是为什么 ？

　　实验室检测乙肝病毒血清标志物遇到的问题

　　乙肝病毒血清标志物（HBV-M）的实验室检测是临床免疫学检验的基本内容，也是临床免疫检验专业组的常规检测项目。但是笔者在近期的多次教学活动中发现，在实际工作中对这一基本内容在理论和操作层面竟存在诸多问题，这些问题令笔者感到震惊。震惊之余，细细想来又觉得可以理解。震惊是因为对接受培训的一线检验工作者提出的这几个问题我一直都没有想到会成为问题；觉得可以理解则是因为目前大型检验学术会议往往不涉及基本理论和基本操作，而大学检验专业相关教材对基本理论和基本操作有解释的很笼统，造成两头落空的尴尬。在此，笔者试图对此类问题做出解答，并请同行指正批评。

　　问题：ELISA法检测乙肝病毒核心抗体（抗HBc）是不是一定要稀释？不稀释的原血直接检测可不可以？如果要稀释，一定要稀释30倍吗？

　　面对这样的问题，有人解释说，ELISA法检测抗HBc时样本预稀释30倍是为了排除抗体的非特异性干扰。这一说法乍一看合理，但我认为经不住推敲。同样是检测抗体，为什么ELISA法检测抗HBs和抗HBe不需要样本预稀释呢？同样是检测抗体，为什么抗HCV、抗HAV和抗HEV的样本预稀释不是30倍呢？可见这一解释难以让人信服。

　　理论指导实践，实践以理论为依据。解释这一问题的理论依据是什么？对此我做以下三点分析。

　　第一：在HBV-M中抗HBc是判定HBV感染的最灵敏指标。国际上也以抗HBc作为术前和输血前HBV的筛查指标。我国不采用抗HBc作为术前和输血前HBV的筛查指标，完全是出于其他原因的考量。但是HBV感染并不意味着现行HBV感染。

　　第二：抗体水平与体内抗原水平和抗原在体内的持续时间有关，即抗体水平与感染状态有关。在尚未研发出抗HBc自动化定量检测方法之前，研究者即通过凝集试验证实抗HBc低滴度提示HBV既往感染，抗HBc高滴度提示现行HBV感染。那么，该以多少低度能够最灵敏的提示出可能存在现行感染而不是既往感染呢？

　　第三：在当时的技术水平下，研究者发现30倍（准确说是1:2^5，取30倍则是在不降低灵敏度的同时便于实验操作）稀释的抗HBc水平对判断HBV现行感染具有良好的灵敏度。（1）以HBs（-）/抗HBs（-）的供血样本进行输血后，HBV感染率为0.25%；而在筛除抗HBc滴度≥2^6阳性样本后，输血后HBV感染率0%。（2）研究抗HBc滴度与HBVDNA之间关系发现，在抗HBc≤25样本中未检出HBVDNA，在抗HBc滴度2^6-2^9样本中HBVDNA阳性率4%，在抗HBc滴度2^10-2^12样本中HBVDNA阳性率17%。

　　综合上述分析，我们就能够清晰的知道，ELISA法检测抗HBc在临床实验室检测时是需要预稀释30倍，并以此作为鉴别HBV现行感染的灵敏指标，如果不进行血清预稀释则丧失了抗HBc的这一诊断性价值。

　　乙肝疫苗后不产生抗体，这是为什么？

        肝疫苗按规定时间接种了3次，但几个月后复查乙肝病毒五项指标，疫苗没有产生效果——乙肝表面抗体始终不产生。大概有以下几种情况：

　　（1）、检测方法不精确：实际已产生抗体，但因检测方法不精确而致结果阴性。这时应当用最灵敏的方法，如酶联免疫法或放射免疫法来重新检测。因为有的地方检测方法不先进或不灵敏而得出假阴性结果。

　　（2）、免疫反应太弱：机体对疫苗的免疫反应太弱，只产生微量的抗体，以至用先进的检测方法仍未能发现表面抗体的踪迹。这时可加大乙肝疫苗的剂量(每次10微克)，每月注射1次，共3次。同时，注射乙肝疫苗合用其他免疫刺激药物，如猪苓多糖、卡介苗等，被认为可以提高免疫效果。

　　（3）、已发生隐匿性感染：如按规定时间接种后仍不产生表面抗体，则可应用PCR(体外核酸扩增技术)方法检测被接种者血清中的乙肝病毒核酸(HBV—DNA)。因为，有少数病人实际上已感染了乙肝病毒，但其乙肝表面抗原(HBsAg)的量很少，用现有的检测方法查不出来，或者乙肝病毒已经发生变异，与普通试剂不发生反应，另外还可能有其他原因。这些病人虽然已感染了乙肝病毒，但不产生免疫反应而机体呈免疫耐受状态，在这种情况下，再注射乙肝疫苗，也不会产生表面抗体。或可检测其他肝病毒标志物，如核心抗体(抗HBc)、e抗体、e抗原等是否为阳性。如果为阳性则说明感染了病毒，在这种情况下，再注射乙肝疫苗也可能不会产生抗—HBs。

　　（4）、有乙肝家族史：或经常和乙肝患者接触的人，应特别注意乙肝疫苗的接种效果。乙肝家庭成员感染乙肝病毒的几率极高，有一些成员感染乙肝病毒后，出现隐匿状态。乙肝患者所生的子女，在出生后一定要及时注射乙肝疫苗，这样可以阻断大部分乙肝病毒的传播。但是，即便是及时注射乙肝疫苗，仍会有极少数新生儿免疫接种失败，这可能与母体孕期宫内感染乙肝病毒和遗传因素有关。对此家长不必大惊小怪，也不要乱用药；定期复查，注意肝功能变化至关重要。

　　（5）、免疫功能低下、免疫缺陷者：有类似情况的人不易产生抗体，如晚期肾病、器官移植后、艾滋病感染者等。

　　（6）、乙肝病毒发生变异：变异后的病毒，其生物特性有了新的变化，可使乙肝疫苗无法发挥作用。另外，一些乙肝病毒感染者，乙肝病毒表面抗原的亚型有所不同。亚型种类有多种，乙肝疫苗是针对主要的病毒亚型而设，所以难免有顾及不到的亚型，如果是较为罕见的病毒亚型，乙肝疫苗也不会有保护作用。

　　（7）、另外部分人即使接种全程乙肝疫苗，也有5%～10%接种者不产生乙肝抗体或只产生低滴度的抗体，对这些无应答或低应答的儿童应多次接种乙肝疫苗直至抗体产生。

　　总之，打了乙肝疫苗不产生抗体者，可以加打一个疗程；如果还不产生抗体，应注意排除是否为隐匿性或低水平乙肝病毒感染者，以及是否存在乙肝病毒变异情况。

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