免疫缺陷患者的复活性肝炎

　　【果核先生跟帖摘要】

　　我的母亲今年52岁，“小三阳”慢性携带。2011.3--2012.10因未分化结缔组织病（轻症）服用糖皮质激素治疗，在医生指导下，已经停药。但是却导致“小三阳”肝炎。我母亲在服激素之前几年，都在定期复查HBVDNA，一直阴性，肝功正常。

　　2011年8月“小三阳”肝炎发病后，开始用拉米夫定治疗15个月，用药2个月后病毒阴性，期间每3个月复查，肝功能正常，B超正常。但是2012年11月复查，HBV-DNA2.4E+03IU/mL.随后做了耐药检测，结果是阴性。但是医生不排除耐药，加用阿德福韦，半月后复查，DNA转阴。

　　我母亲2012年年初查出高血压，服用降压药物，血压控制还算理想。但是我知道长期高血压会发生肾损害，而我母亲服用阿德福韦也有轻微肾毒性，使我非常担心。所以请问从长远着想，是否应该调整用药方案。

　　【博主回复】

　　你母亲因患轻症未分类结缔组织病，服用肾上腺糖皮质激素治疗近20个月，从而诱发慢性乙肝病毒携带的病情活动，使慢性乙型肝炎发病。

　　她用激素的时间不算长，可能剂量也不大，当前肝炎病情不重，现用的核苷类药可以控制；拉米夫定和阿德福韦联合治疗，在不太长的时间内，还不至于耐药；老年高血压常有不同程度的肾动脉硬化，短期阿德福韦也不会发生肾毒性。

　　你问我：从长远着想，是否应该调整用药方案？这正是问题的要害。

　　结缔组织病只能控制，可能多次复发；是一种异常免疫性疾病，发病后需要用免疫抑制药物治疗，随病情发展常常需要加大剂量、或增加不同的免疫抑制药物。这些药物都会加强病毒复制，从而加重病情、加快耐药变异。

　　抗病毒治疗基本思路有两条：一是长期性，因为结缔组织病不能治愈，有较大的复发倾向，需要多次服用、或长期维持免疫抑制药物；二是预防性，因为结缔组织病可能会逐渐加重，核苷类药必须用最强效的，即使在高度免疫抑制状态，抗病毒仍会有效。

　　具体的措施是：长期用恩替卡韦，在结缔组织病的静息期，就将病毒压制到复制的最低水平；在结缔组织病的活动期，短暂增加阿德福韦，必要时短暂增加替诺福韦。

　　抗病毒治疗取决于结缔组织病的病情，但宁可在其前防止肝炎加重；不要在重症肝炎后抢救。

　　【博主分析】

　　慢性复活性乙型肝炎是什么样的？

　　有些慢性乙肝病毒感染的人，开始可能曾经定期检查，许多年只是“小三阳”，病毒阴性，肝功正常，没有发病，也没有什么症状。

　　因为没有什么不好，慢慢也就不检查了，几十年后，甚至表面抗原也时阴时阳，自以为乙肝快没有了，也就渐渐淡忘了。

　　有些慢性乙型肝炎患者，经过抗病毒治疗，达到了疗效三终点，少数甚至连表面抗原也消失了。

　　较多的患者是在治疗有效后，经过多年，表面抗原慢慢消失的。这些人认为肝炎已经痊愈，复查过几年，也都正常，这样就自认为已经与乙肝“告别”了。

　　还有一些所谓隐匿性乙肝病毒感染的人，可能亲人中有不同类型的慢性乙肝，自己“两对半”只有核心抗体阳性，甚至全是阴性，当然不会去检查乙肝病毒。

　　其中有些人偏偏携带微量的乙肝病毒，因为什么乙肝的迹象都没有发现，所以叫做“隐匿性乙肝病毒感染”。

　　上面列举的一些情况，几十年后，以为乙肝已经痊愈、自己离乙肝已经很遥远、或者没有感染乙肝。但是不幸发生了某种免疫缺陷性疾病，常常是很严重的疾病。

　　对《乙肝频道》有一些经常关注、浏览的网友，可能读到过如本期的结缔组织病、以前咨询过的红斑性狼疮、透析中的慢性肾炎等等患者，因为应用肾上腺皮质激素，使原来已经遗忘的乙肝感染又复活了，常常是十分严重的急性发作的肝炎，这就是慢性复活性乙型肝炎。

　　哪些免疫缺陷病会发生慢性复活性乙型肝炎？

　　免疫缺陷病并不少见，包括肿瘤或恶性血液病、各种器官组织或干细胞移植、慢性肾炎、特别是血液透析中的慢性肾炎等等。

　　静息的慢性乙肝病毒感染是怎样复活的？

　　慢性免疫缺陷病常需要使用肾上腺皮质激素、或其他免疫抑制剂；恶性肿瘤和恶性血液病需要化疗药物，这些都是对身体细胞有很大毒性的药物，自然会强烈抑制免疫。

　　怎样防止静息的慢性乙肝病毒感染复活？

　　当前我国还有近亿人口有慢性乙肝病毒感染，其中有许多人可能会发生免疫缺陷性疾病。慢性乙肝病毒感染难以彻底清除，即使表面抗原转阴，自以为乙肝已经痊愈，其实仍有极少数病毒残存。

　　在肿瘤或慢性肾炎发病应用化疗或免疫抑制药物中，焦虑现症而忘记过去，发生严重的复活性肝炎、甚至急性肝衰竭的并不少见。

　　过去有过慢性乙肝病毒感染的人，肝炎治愈、更多的是慢性携带恢复；或者当前还是稳定的“小三阳”感染，只要没有被忽略，及时用上核苷类药，最好在化疗或用免疫抑制药物之前，先预防性用上核苷类药，就能避免严重的复活性肝炎。

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