真正持续ALT正常的慢性HCV感染：17年随访结果，没有临床和组织学进展

　　我们评价了持续ALT正常的慢性HCV感染的临床和组织学进展。1994年至2011年，我们对70例PNALT和55例ALT异常者在临床、生化、病毒学和组织学方面进行随访。在随访终点，所有的病人都存活。在PNALT组，没有一例发展成失代偿期肝病，然而，ALT异常者中14.5%发展为失代偿期肝硬化。

　　通过比较前和后的后续肝脏标本，PNALT组METAVIR分级和分期积分没有显著变化，而ALT异常组正相反，METAVIR分级和分期积分均明显增加。最后，IL28B单核苷酸多态性rs12979860的分析显示，ALT异常组和PNALTs在C/C基因型之间没有差异。

　　总之，PNALTs的慢性丙型肝炎进展缓慢甚至没有进展，因为在17年的随访终点，组织学和临床参数没有显著的恶化。

　　评述：

　　有人拿转氨酶正常的慢性HCV感染有不同程度炎症损害或纤维化来证明这些人需要抗病毒治疗，当然，如果的确有明确的证据，就像慢性乙肝携带者那样需要治疗。可是，也有不少的随访研究，表明转氨酶正常的HCV感染者丙没有那么糟糕。选择哪种文献说服自己，到底是让自己心烦还是心安，听专家的还是自己看着办？

　　不过，认定“真正”的转氨酶正常，需要谨慎的做出，需要定期检测（如每半年），是不是持续的“正常”，不同的人群、不同的生活状态、不同的基因型也会有影响。

　　PNALT的定义因时间的改变和ALT正常参考范围的改变而改变。

　　Prati等于2002年建议，相对于男性正常上限40?U/L和女性正常上限30U/L作为参考值，男性小于30?U/L、女性小于19?U/L被视为PNALT。

　　2009AASLD实践指南建议，超过6个月以上，至少间隔1个月，进行2-3个时间点检测，ALT小于40U/L。其它则使用超过18个月以上，至少间隔1个月，检测3个不同时间点的ALT水平，小于或等于上限值(ULN)。

　　有的则将PNALT定义为，至少12个月中有2次不同的时间点ALT≤30?U/L。严格的PNALT定义为男性≤30?U/L、女性≤19?U/L。

　　Persico对ALT持续正常（PNALT）的慢性HCV感染者进行为期10年的随访发现，这组感染者进展至肝硬化非常缓慢甚至没有。Mathurin等通过对ALT持续正常和异常者的大型队列研究比较发现，纤维化在ALT持续正常组中明显低于ALT升高者。

　　然而，一些研究给出了相反的结果。如Lawson等的研究发现，ALT持续正常和异常者的纤维化率进展类似。而且，3%的ALT持续正常的HCV感染者在组织学上显示为肝硬化。一个对40例PNALT为期6年的随访研究发现，这些个体的纤维化分级为F0-F2，尽管比ALT异常者低，但22.5%有进展性纤维化。Okanoue等对69例PNALT进行5年的随访研究发现，14%的保持PNALT，57%的ALT出现波动，29%的持续ALT升高，最终30%的PNALT个体在5年随访结束后需要抗病毒治疗。

　　PNALT的治疗管理目前仍然存在争议。得出不同结论的研究，一些其实是小样本、非严格的队列研究，有的甚至是回顾性研究，有的没有充分考虑年龄、性别、饮酒、基础疾病等因素的影响。正是如此，一方面对持续ALT正常的定义有争议，一方面研究目的不同，才会产生不同的结果，才会对是否治疗发生争执。

　　无论AASLD还是EASL的指南，对于转氨酶持续正常的HCV感染者抗病毒治疗的决定做出要考虑到病人的意愿、基因型、肝脏组织学炎症活动和纤维化程度以及基础疾病的情况等因素。