《伤寒论》部分重点讨论六经辨证,适用于外感病,但真正学好《伤寒论》的人,很多都能圆机活法,巧妙的把《伤寒论》的方子用于治疗内科杂病,并且能取得非常理想的临床疗效。正如《伤寒论翼》所说:“仲景治法,悉本《内经》”,“仲景约法,能合百病”。
2007年夏天的一天,我的导师在坐门诊,我去找他有事,他正在看—个头痛的病人,说:“你来了啊,来的是时候,这病人你看看”。我的老师就这样启发式地教我,有了特殊的病例,让你看病,然后再给你指点。这可不是大家都能享受到的教育。
我一边翻看前面诊治的病历,一边听患者说。患者是40岁的男性病人,说是10余日前受寒出现了后头痛,连及颈项,颈项僵硬,活动不利,前面请刘教授看了,效果还不错,颈项痛好转了,可是疼痛的部位向上移了,巅顶也疼起来了。病历上写着我导师的用方,就是《伤寒论》的桂枝加葛根汤。方药对证啊,为何颈项痛好转了,又巅顶疼痛呢?巅顶疼痛属足厥阴肝经,既然是感寒发病,当考虑寒在伤太阳的同时也伤肝阳了,于是我就问,喜欢吐涎沫吗?患者说,喜欢。呕吗?答曰:时有干呕。我就在原方的基础上合用了吴茱萸汤,导师笑笑就这方吧。后来老师告诉我三诊的时候病人症状都缓解了。
其实寒伤太阳经脉,不仅可以出现颈项痛,也可以出现巅顶痛,为什么?我们看看《灵枢·经脉篇》是怎么说的:“膀胱足太阳之脉,起于目内眦,上额,交巅;其支者……从巅入络脑,还出别下项。”一看这经络的循行路线大家就知道了。那为何前面用桂枝加葛根汤未能缓解呢?当然是另有原因了,巅顶还有另外两条经脉,那就是厥阴肝经,“与督脉会于巅”。督脉之为病,一般以虚证、久病多见,此为新病,所以我就首先考虑寒伤肝脉了。《伤寒论》第378条说:“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”所以我就问吐涎沫和干呕否,很快就确定是太阳病与厥阴病共存了。方药对证,取效也就在意料之中。
在临床上我常常用真武汤治疗重度心衰,而且很少加任何利水药物,也不使用现代研究证明的所谓有强心作用的四季青、葶苈子之类。为什么我喜欢这么用?
我们先看看重度心衰的临床表现,常常是喘息气促,咳吐大量白色泡沫痰,心悸心慌,胸水、腹水,淤血性肝大,下肢水肿,四肢不温,小便量少,舌质淡胖,脉沉细。这些症状正合少阴病,肾阳虚衰,水饮内停的病机。当我用这方的时候,常常有学生会问我,“老师,病人喘啊,你为什么不用平喘泻肺的药啊,水肿怎么不用利尿药呢?”其实这是对中医整体观缺乏深度理解所造成的。少阴肾脏阳气不足,气化失司,水饮内停,肾足少阴之脉,循于下肢,“贯脊,属肾,络膀胱”,所以就有了肢肿,小便不利了;“其直者,从肾上贯肝膈,入肺中”,水饮循经停在肝就出现肝大,射肺就出现喘;“其支者,从肺出络心,注胸中”,饮邪循经凌心当然就出现心悸心慌了。
《内经》说:“必伏其所主,而先其所因。”真武汤正为少阴阳虚、水气内停而设方,饮为阴邪,得阳则化,阳回了,饮消了,不平喘喘也就自平了,不宁心而心悸也可自除,不利水而水也可自退。用之当然就有效了。若不考虑饮邪产生的原因就只是利水、平喘、宁心,那可能就只是表面文章了。古人说“与其扬汤止沸,不如釜底抽薪”,说的就是这个道理。
类似的病例在古今医籍中有大量的记载,只是从经络角度对医案深层次的生理、病理分析并加以讨论的不多。
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