怀孕早期吐得厉害，只是“害喜”？

　　怀孕早期吐得厉害，只是“害喜”？

　　某个年轻女性抱怨道：“怀孕后我胃口总是变差，一闻到某些味道就感觉一阵阵恶心想吐。后来因为吐得厉害不得不住院治疗。”婆婆一脸不满：“女人怀孕总会害喜，就是吐一吐，过一段时间自然就好了。怎么还要住院，现在的年轻人真娇气。”

　　怀孕早期吐得厉害，难道真的只是所谓的“害喜”？不，这事得重视。因为孕早期约有70%-80%的孕妇会出现食欲不振、恶心呕吐等早孕反应，多数孕妇无需特殊治疗，在8周左右自行消失，少数孕妇反应严重，发展为妊娠剧吐。妊娠剧吐目前尚无有效治疗手段、重复住院率高、经济损失重大。有研究报道，不良妊娠结局（早产、低体重儿）的发生率是正常孕妇的4倍[1]。那什么是妊娠剧吐呢？

　　一妊娠剧吐的概念

　　妊娠剧吐（HyperemesisGravidarum，HG）即在孕22周前，排除其他明显病因后，出现持续严重恶心、呕吐、脱水，体重短时间内下降超过5%，并伴有大量酮尿症状[3]。据国外文献报道，HG发病率约为0.3%-3.6%[4]，不同国家之间差异较大，瑞典为0.3%，美国为1.2%，东亚地区发病较高为3.6%[5]，由于我国对该病的认识不足，发病率尚不明确。

　　HG通常具有自限性，症状在孕9周达到高峰，20周自然消失，10%-20%孕妇的恶心、呕吐症状可持续至分娩。

　　二妊娠剧吐的并发症

　　1、酸碱失衡、电解质紊乱

　　HG患者呕出大量胃内容物，加之摄食量的减少或严重不足，机体动用脂肪组织供给能量，使脂肪代谢的中间产物酮体大量蓄积，引起代谢性酸中毒。呕吐的同时导致大量胃酸丢失，进而出现代谢性碱中毒。HG孕妇往往情绪比较紧张，过度通气，导致呼吸性碱中毒。进食不足加之呕吐导致患者丢失大量电解质，容易出现电解质紊乱[8]。

　　在妊娠剧吐导致的代酸和代碱时尚会导致血钾水平进一步降低，原因在于：

　　（1）由于慢性酸中毒肾脏的近曲小管对水钠的重吸收抑制，从而使远曲小管原尿的流速加大，超过H+对远曲小管主细胞Na+-K+泵的抑制作用，因此尿钾排泄增多。

　　（2）碱中毒H+减少，H+对远曲小管主细胞Na+-K+泵的抑制作用减弱，细胞排K+能力增强。

　　（3）剧烈呕吐消化液大量丢失及入液量不足导致血容量不足，从而导致醛固酮增多，促进肾脏对K+的排泄[9]。

　　2、甲状腺功能亢进

　　妊娠剧吐致甲状腺功能亢进，临床上以甲状腺毒腺症多见，该病有8个特征：

　　甲状腺毒腺症症状，如心悸、多汗、妊娠早期体重下降；

　　FT3、FT4显著增加（常在正常上限的2倍以上）；

　　合并妊娠剧吐；

　　妊娠后半期大多可自然缓解；

　　甲状腺微粒体抗体＜15%；

　　TSH受体抗体＜30%；

　　无甲状腺肿大；

　　HCG具有高生物活性。其可能原因：（1）TSH和HCG的结构和受体都相似。妊娠初期的3个月，HCG大量分泌，甲状腺合成能力增加，T3、T4明显升高，TSH水平明显下降，通过垂体-甲状腺轴的调节，导致FT3、FT4的进一步升高，出现甲亢症状；（2）尿酮体阳性（≥++），反映妊娠剧吐者处于饥饿状态，因基础代谢率低，反馈刺激垂体-甲状腺轴分泌甲状腺激素，以满足集体及胎儿的需要，导致FT3、FT4进一步升高[11]。

　　至于妊娠剧吐导致的甲亢，中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》[12]认为，妊娠早期亚临床甲亢多为SGH（妊娠甲亢综合征）。随着妊娠的进展，SGH会逐渐缓解，一般到孕14-18周，甲状腺激素会恢复到正常水平，且ATD的常用药物如甲硫咪唑（MMI）和密基硫氧嘧啶（PTU）都有可能产生严重的不良后果，故不主张给予ATD治疗，仅需控制呕吐、纠正脱水、维持水电解质平衡等对症治疗即可。而另一些学者[13]认为适宜的治疗是必要的，当一般治疗持续1周以上而不能缓解呕吐时，尤其是妊娠剧吐者，应该予小剂量的PTU，以阻止甲状腺组织外的T4向T3转换，使妊娠剧吐症状快速缓解，疗效佳，且防止了甲亢引起流产等。

　　3、Wernicke综合征

　　HG导致维生素B1缺乏，临床表现眼球震颤、视力障碍、共济失调、急性期言语增多，以后逐渐精神迟钝、嗜睡，个别发生木僵或昏迷。若不及时治疗，死亡率达50%[14]。

　　4、凝血功能障碍

　　HG导致维生素K缺乏，并伴有血浆蛋白及纤维蛋白原减少，孕妇出血倾向增加，可发生鼻出血、骨膜下出血，甚至视网膜出血[14]。

　　三孕吐何时需就诊

　　1、每天呕吐≥3次；

　　2、尿酮体阳性；

　　3、体重较妊娠前减轻≥5%。

　　四孕吐考虑终止妊娠的情况

　　1、持续黄疸；

　　2、持续蛋白尿；

　　3、体温升高，持续在38°以上；

　　4、心动过速（≥120次/分）；

　　5、伴发Wernicke综合征。

　　五鉴别诊断

　　值得注意的是，妊娠期间的呕吐不一定都是孕吐，我们要会与2015ACOG妊娠恶心呕吐指南中列出的相关疾病鉴别：

　　胃肠道疾病：胃肠炎、胃痉挛、贲门失驰缓症、胆道疾病、肝炎、肠梗阻、消化道溃疡、胰腺炎、阑尾炎；

　　泌尿生殖道疾病：肾盂肾炎、尿毒症、卵巢扭转、肾结石、子宫平滑肌瘤变性；

　　代谢性疾病：糖尿病酮症酸中毒、卟啉病、阿狄森氏病、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进；

　　神经系统疾病：假性脑瘤、前庭病变、偏头痛、中枢神经系统肿瘤、淋巴细胞性垂体炎；

　　其他：药物中毒或过敏反应、心理性；

　　妊娠相关性疾病：妊娠期急性脂肪肝、子痫前期。

　　六治疗

　　根据2015ACOG妊娠恶心呕吐指南提出：

　　下列建议基于良好和一致的科学证据（A）：

　　1.推荐孕前3个月内服用维生素，可能会降低恶心呕吐的发生率和严重性。

　　2.维生素B6和维生素B6加多西拉敏用于治疗妊娠呕吐的是安全的和有效的，应被作为一线药物。

　　3.妊娠剧吐合并促甲状腺素水平抑制的患者，没有甲状腺本身疾病（如甲状腺肿和/或甲状腺自身抗体）的证据，不应治疗甲亢。

　　下列建议基于有限或不一致的科学证据（B）：

　　1.用姜治疗妊娠恶心呕吐显示有益的效果，可以考虑作为一种非药物治疗的选择。

　　2.建议早期治疗妊娠恶心呕吐，以防止发展为妊娠剧吐。

　　3.用甲强龙治疗难治性的严重妊娠恶心呕吐或妊娠剧吐的病例可能是有效的，然而，考虑到甲强龙的潜在风险，建议其应该是治疗的最后选择。

　　下列建议基于初步共识和专家意见（C）：

　　1.静脉补液应当用于不能长时间耐受口服补液或出现脱水临床体征的患者。应着重注意纠正酮症和维生素缺乏。长期呕吐的患者治疗中应使用葡萄糖和维生素，在葡萄糖输液前应使用维生素B1防止韦尼克脑病。

　　2.对那些药物治疗无效和体重下降的妊娠剧吐患者，肠内管饲（鼻胃管或鼻十二指肠喂养）提供营养应该作为一线治疗方法。

　　3.鉴于严重的并发症，PICC不应常规用于妊娠剧吐的患者。PICC只作为最后可选择的妊娠剧吐的治疗手段。

　　孕妇如何缓解孕吐？

　　1、建议休息和避免感官刺激，如气味、热、湿度、噪音和闪烁的灯光等以缓解妊娠恶心呕吐的初期表现。

　　2、建议每1-2小时少量进食，避免一次大量饮食。

　　3、其他的一些饮食调整可能有所帮助，包括避免辛辣和高脂食物、禁用含铁药片、在早晨起床前食用清淡的或干的食品、高蛋白点心和饼干。一项小规模研究表明蛋白质饮食比碳水化合物和高脂饮食更有益于减轻妊娠恶心呕吐。