抓方证，内外合治——在临床中教你学经方

　　抓方证，内外合治——在临床中教你学经方

　　选用五苓散的原因

　　——治疗呕吐的几张方证鉴别

　　另外一个值得注意的是，为什么选择五苓散？治疗呕吐的方子很多，《伤寒论》记载呕吐的条文就有80多条。

　　《伤寒论》非常详细地叙述了这个五苓散证。其细节非常具体，就跟我们刚才讲的这个呕吐的孩子的临床表现一模一样。所以有人赞叹《伤寒论》的条文就是临床现场的记录，很少出现偏差。

　　看上去好像各种各样的叙述都不一样，但是把它总结下来，整个系统化起来，主要就是四个症状：口渴、小便不利、口干想喝水、水喝进去就吐。这可能是两组，不一定同时发生，这个孩子是同时发生，所以是很典型的。

　　——五苓散证的腹证鉴别

　　是不是确定就是五苓散呢？还要进行腹证鉴别。

　　为什么需要腹证鉴别？腹证鉴别使选择的方证更加可靠，因为像茯苓、桂枝这一类利小便的方剂，往往都会出现类似的一些症状。如呕吐，口渴，腹部悸动与小便不利。因此继续鉴别到底是苓桂甘术汤证、苓桂甘枣汤证、茯苓甘草汤证、茯苓泽泻汤证、还是五苓散证，也是必不可少的步骤。当然，其他的鉴别也是需要的。

　　——与苓桂甘术汤证鉴别

　　心下悸动，心下有振水音。苓桂术甘汤证，还会出现体位性头晕的症状，但苓桂术甘汤证一般不会出现强烈的呕吐。

　　心下——心下部，相当于剑突下端为顶点连接左右季肋弓交叉两点之线为底线的三角形部分。心下悸动，他觉可以望见，也可以用手触知。

　　振水音——腹诊的时候，食指、中指、无名指三个指头并拢，向着腹壁冲击着敲下去敲下去，如果能够听到咚咚、咚咚的声音就是振水音。

　　——与茯苓甘草汤证鉴别

　　茯苓甘草汤证有时候也有非常强烈的呕吐，也有汗出、浮肿。但是它有一个特点，不口渴。这样，我们通过腹诊的心下悸动与不渴的症状，就把这个方子区别了。

　　正因为这个方子很容易与其他方子混淆，所以《伤寒论》第73条，就专门对五苓散和茯苓甘草汤进行对比，说：“汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。”

　　——与苓桂甘枣汤证的鉴别

　　苓桂甘枣汤证的悸动一般在肚脐的下面为多。然而其腹诊时会发现其腹直肌出现孪急，这一腹证可以与五苓散鉴别开来。

　　宋本第65条：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”

　　正如尾台榕堂《伤寒论广义》所云：“苓桂甘枣汤治脐下悸者而孪急上冲。”

　　——与茯苓泽泻汤证的鉴别

　　茯苓泽泻汤证也有呕吐，口渴，小便不利，头痛头晕。《金匮要略?呕吐哕下利病篇第十八》云：“胃反,吐而渴欲饮水者,茯苓泽泻汤主之。”

　　茯苓泽泻汤是五苓散去猪苓加生姜甘草，与五苓散证非常接近，的确有难以鉴别的时候。然而茯苓泽泻汤证具有的“心下悸动与心下振水音”还是可以寻找到与五苓散的鉴别点。

　　——五苓散的腹证：脐下悸动

　　五苓散悸动部位一般在肚脐以下，《金匮》“痰饮咳嗽篇”，有条文讲到这个问题，说：“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”这个孩子消瘦，脐下有悸动。体质状态与腹证都符合五苓散证。

　　茯苓桂枝类方证在腹部都有悸动，但是它们悸动的位置都不一样。刘渡舟老师称之为：“上焦悸”、“中焦悸”、“下焦悸”。这些不一样的悸动位置就把类似的方证鉴别了出来了。当然，它们之间除了腹诊发现的差异之外，各自还有其它症状与体征上的特异性。

　　由此可见，虽然一个五苓散证，抓住它也不是那么容易，但还是可以有轨可循地抓住它。

　　——谈康治本《伤寒论》

　　五苓散方的条文在宋本《伤寒论》里面有八条，在《金匮》里面三条，如果加上茵陈五苓散的话，就有四条了。那在康治本呢？在康治本时代还没有五苓散这个药方。

　　康治本，中国有些医生可能对于康治本这本书还没有引起注意。但是日本的汉方家认为这本书是他们的国宝，专门研究它的人已经不下十来个。每一个研究它的人，都几乎花费了一辈子的光阴。譬如长泽元夫的《康治本伤寒论之研究》，远田裕正的《伤寒论再发掘》，村木毅的《康治本的解读与应用》，神靖衛的《康治本傷寒论要略》等都是煌煌大典。

　　康治本一共只有65条，50个方子，42味药。它是最古朴、最天然、最真实的原始《伤寒论》。徐灵胎说学习经方要溯流回源、返璞归真。如果选择学习康治本作为学习《伤寒论》的入门教材，我想应该接近于徐灵胎他老人家的要求了。

　　根据远田裕正他的要求，还要追溯到前经方时代，就是要追溯到还没有用六经整理前的经方医学时代。那个时代，方证排列也不是一盘散沙的，也是有次序的，有系统的。它是围绕着什么呢？它是围绕着四神证型进行排列的。

　　《伤寒论》有一个发生、发展的过程，并不是宋本就是《伤寒论》的全部。总之，《伤寒论》的整个发展过程时间跨度很大，可能会追溯到春秋，甚至春秋之前。

　　五苓散这个方子，康治本里面是没有的，那是怎么构成的呢？后来又是怎么发展起来呢？

　　远田裕正认为它是苓桂术甘汤加上猪苓、泽泻去掉甘草而构成的。《金匮》里面猪苓散是四味药，五苓散开始的叫做“五味猪苓散”，后来简称五苓散，一般作为散剂使用，但是临床上我们也可以作为一个汤剂。

　　总结

　　1.人体水液代谢的秘密

　　这个病例通过利尿的方法治愈了呕吐。然而很多同样是利尿的药方，是不是都会有治疗呕吐的作用？的确有这样一种作用，但是具体到哪一张药方，需要进一步的方证辨证。

　　利尿这种方法，牵涉到全身的水的代谢。

　　从水的角度来看，整个《伤寒论》的秘密就在水。对于每一个病症，医者首先要知道的是：到底是应该排水还是储水？

　　陈修园认为整个《伤寒论》就是三个字：“存津液”。“存津液”是医者的终极目的。用什么方法与药方才能“存津液”呢？是医者当前的选择。但是有的病，我们不得不通过汗吐下去排水，主动祛除会大量消耗人体津液的病邪，才能从根本上“存津液”。在陈修园的眼中，排水的麻黄汤、大承气汤都是“存津液”的良方。

　　日本远田裕正根据治法把药方分成两类：一类方子是排水的，一类方子是储水的。

　　排水方法又分成三种：一个是发汗，从皮肤排水；一个是吐、泻，从胃肠道排水；一个是利尿，从肾排水。

　　利尿是和法。利尿以后能够止汗、止吐。

　　储水：这就是三阴病的治法。

　　有的病不仅不能汗、吐、下，甚至利水也不可以，只能用补法来储水。通过储水，使血管內的水分得到了补充，等到有效血容量的恢复，通过肾脏的血流量就得以改善，小便的量就会增多。

　　这样就形成了四个方面的治法，后来六经就是在上叙的四种治法的基础上进一步地发展起来的。

　　皮肤排水就是太阳病这些发汗的药方；

　　胃肠道排水，就是阳明病这些泻下的药方；

　　肾脏排水，就是少阳病这些利尿的药方；

　　储水成功以后肾脏自行排水，就是三阴病这些补阴、补阳、阴阳并补后，尿量自然排出的药方。

　　对于三阴病的治法，先人最初没有好的方法，只能使用等待疗法。正如宋本第59条云：“小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈。”

　　《伤寒论》用观察小便，来判断津液存亡指标，然后进一步知道应该用补水的方法。宋本第111条：“阴阳俱虚竭，身体则枯燥……小便利者，其人可治。”

　　储水的方法从三个方面进行：一个补阳，一个补阴，一个阴阳并补。

　　补阳—甘草干姜汤类方（包括甘草干姜汤加干姜的四逆汤以及四逆汤类方、桃花汤等）；

　　补阴—芍药甘草汤类方（包括桂枝加芍药汤类方和黄连阿胶汤等方）；

　　阴阳并补—芍药甘草附子汤类方（真武汤、附子汤等）

　　太阳病—从皮肤强排水

　　阳明病—从消化道强排水

　　少阳病—从肾脏弱排水

　　三阴病—储水

　　“细胞病理学”是西医学的基础。远田裕正把水液的调节作为方证诊治疾病的核心，并在其基础上提出“个体病理学”概念。这个“个体病理学”与西医学的“细胞病理学”相对应，成为中医学的基础。

　　2.外治法不能小视

　　这里，更要引起重视的，就是刺内关。针刺内关有两个方面的作用：一个方面是升清，一个是降浊。升清就是改善了脑部的供血，促使患儿猛然清醒的可能就是这个效应；降浊就能够降逆止呕。

　　总之，外治法不能小看。徐灵胎反复讲外治法的重要，他有句话我们要牢牢的记住：“不明外治之法，服药虽中病，仅得医术之半矣”。即使是最优秀的医生，如果不会用针灸，不会外治法，有些病就很难治好。