胆源性胰腺炎：何时行胆囊切除术获益更大？

　　胆源性胰腺炎：何时行胆囊切除术获益更大？

　　对于胆源性胰腺炎，何时行胆囊切除术一直是临床医生争论不休的话题。

　　欧美的一些研究表明，对于轻型胆源性胰腺炎，胆囊切除术应该在首次住院出院后6周进行；

　　近期，英国的一项研究显示，近三分之一的患者在首次住院后一年内没有接受根治性治疗；

　　英国胃肠病学会推荐：应在首次住院期间或首次住院出院后2周内行胆囊切除术；

　　而国际胰腺病学会则建议：应在首次住院期间胆囊切除术。

　　那么问题来了，究竟何时施行胆囊切除术患者获益最大？

　　研究介绍

　　为比较入院即切除和间期切除的优劣，来自荷兰胰腺炎研究协作组的daCosta博士团队开展了一项多中心的随机对照研究，研究结果曾发表在TheLancet外科特刊上。

　　该研究是一个多中心、平行分组、双盲的随机对照研究。荷兰共23所医院的轻型胆源性胰腺炎病人被纳入了这项研究。

　　纳入标准包括：年龄≥18岁、血清C反应蛋白≤100mg/L、不需使用吗啡类镇痛药和可耐受经口饮食。另外75岁以上的ASAIII级的患者以及所有ASAIV级患者、慢性胰腺炎患者和酗酒的患者被排除。

　　患者随机分为两组，其中一组在入院分组后三天内接受胆囊切除术治疗；另外一组予出院并在25-30天后进行胆囊切除术。分层因素包括：患者所在医院以及是否接受过内镜乳头括约肌切开术。主要观察结果包括：胆石症相关并发症造成的再入院情况、分组后6个月内死亡率。

　　研究从2010年12月22日开始，至2013年8月19日终止，共纳入266位住院患者。其中间期手术组136位患者，入院手术组128位患者。因为一例误诊，两组各排除一例患者。

　　间期手术组的中位手术时间为分组后27天，其中74%的患者是在分组后25~30天内接受了胆囊切除术；而入院手术组的中位手术时间为分组后1天，93%的患者在分组后3天内接受了手术。

　　随访结果显示：

　　间期手术和入院手术组的主要观察结果发生率分别为17%和5%。

　　对于间期手术组，91%的不良事件在手术前发生，主要集中在出院后8到21天；

　　而入院手术组的不良事件全部发生于手术后，主要集中在出院后3周内。

　　另外两组均发生了一例胆瘘和一例术后出血。所有严重不良事件均与治疗有关，均未导致死亡。

　　此外，亚组分析表明：是否接受过内镜乳头括约肌切开术与手术结局无显著相关性。

　　研究最终表明：

　　对于轻型胆源性胰腺炎患者，与间期手术相比，入院后即行胆囊切除术可减少胆石症相关并发症的发生，且手术相关并发症也很低。

　　思考讨论

　　对于轻型胆源性胰腺炎患者，与炎症间期再行手术相比，入院即行胆囊切除术可降低胆石症相关并发症的风险。然而，支持入院即行胆囊切除术的证据并不充分，而且胆囊切除术相关并发症也是一个值得关注的问题。

　　以上是其手术时机一直争论不休、难达共识的主要原因，而该研究证实：入院即行手术患者获益更多。

　　此外，该研究指出：先前很多观察性或回顾性研究已有相似结论，但因为并非随机对照研究，所以不同程度都存在选择偏倚。例如年龄较高、基础病多或胰腺炎症状较重的患者更倾向于间期手术。

　　也曾有过一个小规模的RCT研究，该研究将患者分为入院48小时内手术和48小时后手术两组。然而48小时这一分类标准是存在争议的，因为48小时内可能出现胰腺坏死或器官衰竭，这些都是手术的禁忌证。

　　尽管该研究已证实入院即行手术患者获益更多，仍需要更多研究来探索入院后具体的最佳手术时机。

　　最后，分析入院后即行胆囊切除术的几大优势：

　　1.可显著减少复发性胰腺炎及其他胆石症相关并发症的发生；

　　2.避免等待手术期间的腹部绞痛的发生；

　　3.一次住院，一劳永逸。