单髁关节置换手术技术

       1、手术器械

　　全身麻醉或硬膜外麻醉，应用止血带。牛津小组推荐使用下肢固定架将腿悬空，我们手术时用的是常规手术床，但在间隙测量时由助手将腿抬起悬空而恢复韧带自然张力。应用一个挡板挡在大腿止血带水平，以固定体位。脚下放置一个硅胶软垫，将脚放在软垫之上时，膝可屈曲90；当脚放在软垫之下时，膝能屈曲110°(图1)。牛津单髁关节置换术，还要用到往复锯、摆锯、双刃垂直牙槽锯。刮勺用于去除多余骨水泥。

　　2、入路

　　髌旁内侧切口，上端起自髌骨上缘，远端至胫骨结节内侧缘(图1)。打开关节腔，切除部分髌下脂肪垫，以方便显露。需要注意的是，全膝关节置换术的韧带平衡原则不适于单髁关节置换术，单髁关节置换术不允许对侧副韧带进行松解。在进行截骨之前，需要做的是评价前交叉韧带、对侧胫股关节间室和髌股关节间室的状态。去除股骨髁内侧骨赘，恢复内侧副韧带和关节囊的相对长度，允许膝内翻畸形被动矫正。去除髁间窝的骨赘，防止后期与前交叉韧带撞击，否则后期撞击会导致前交叉韧带损伤或疼痛。

　　3、假体选择

　　股骨假体大小：手术前应用模板测量股骨假体大小，在侧位X线上，假体大小要足以覆盖股骨內侧髁，单柱股骨假体的中央栓应与股骨干的长轴平行，双柱股骨假体的中央栓则是相对股骨干的长轴呈屈曲10°，因为后者是高屈曲设计。

　　胫骨假体大小：这取决于胫骨截骨，假体选择一方面要尽可能最大化覆盖胫骨截骨面，另一方面又不能过度悬出，因为过度悬出可能会引起疼痛。

　　半月板衬垫选择：半月板衬垫有3～9mm七个型号可供选择，通常目标半月板型号为4mm。半月板衬垫选择取决于截骨后关节间隙大小，假体安装后，在外翻应力下，内侧间隙张开1mm左右为合适。

　　4、手术步骤

　　牛津单髁关节置换术手术步骤与全膝关节置换手术步骤有很大不同，但屈伸间隙平衡的原则没有改变。牛津单髁关节置换术首先建立的是屈曲间隙，然后根据屈曲间隙大小再建立伸直间隙。屈曲间隙是指屈膝90°时间隙，而伸直间隙则是在屈膝20°的间隙。

　　(一)胫骨截骨

　　牛津单髁关节置换术始于胫骨截骨，包括垂直截骨与水平截骨。胫骨截骨前，首先进行关节间隙判断，即评价内侧副韧带和关节囊恢复伸张的程度。应用牛津骨勺插入内侧间室判断关节软骨磨损后关节间隙大小，骨勺厚度分别为1mm、2mm、3mm。连接G形夹持器及胫骨近端截骨向导。G形夹持器可根据期望的放置半月板衬垫厚度选择相应3mm或4mm型号。胫骨截骨使用髓外定位，截骨向导远端固定于踝部，其轴线指向踝关节中心稍内侧。胫骨水平截骨提供7°后倾。调整胫骨近端截骨向导确定截骨水平，胫骨截骨水平通常在胫骨磨损最深处以下3mm左右，截骨后以建立7mm的屈曲间隙，因为常用的半月板衬垫4mm，胫骨托及骨水泥厚度3mm，二者合计为7mm。在这步，内侧副韧带深层的远端附着点可作为截骨深度的一个解剖标志。胫骨截骨不足，术中可能需要反复截骨;截骨平面太低，会导致间隙过大，甚至可能没有足够厚的半月板衬垫可供植入(最厚半月板衬垫为9mm)，截骨太多同时会造成胫骨平台支撑减弱而容易出现骨折。

　　应用往复锯在前交叉韧带附着点的内侧缘进行胫骨垂直截骨，尽量靠近胫骨髁间嵴，但注意不要损伤交叉韧带。锯片应指向股骨头中心，并顺着屈伸平面。避免出现摆锯后手抬高，以免后方截骨过深损伤胫骨平台后方皮质。用窄锯片对胫骨进行水平截骨，应用骨刀撬起截骨块并取出，截骨块通常表现为经典的前内侧骨关节炎特征。残余半月板此时可以去除。胫骨截骨时，用“Z”字形拉钩置于内侧保护内侧副韧带。