教你运用温病条辨中的承气汤

　　吴鞠通在仲景承气汤的基础上创制了一系列承气方剂，扩大了承气诸法的治疗范围，丰富了下法内容，现被广泛运用于内、外、妇、儿等各科，并取得了良好疗效，本文试探讨吴氏承气汤类方的现代临床应用。

　　温病学家吴鞠通针对温邪易化燥伤阴的特点，在继承伤寒论下法的基础上，针对兼证、脏腑虚实、病位上下等的不同，创制了攻下兼开窍、宣肺、导赤、增液、扶正、化瘀的数个承气方剂，解决了单用承气汤治疗阳明温病、下之不通的难题，丰富了下法的内容。其所创制的承气汤类方如今在临床各科中都有着广泛的运用，本文试对《温病条辨》承气汤现代的临床运用进行探讨。

　　1.牛黄承气汤开窍通下

　　牛黄承气汤由大黄和安宫牛黄丸组成，本用于治疗阳明温病热入心包、阳明腑实证，证见身热神昏，舌蹇，肢厥，便秘，舌绛，苔黄燥，脉数沉实。取牛黄丸开手少阴之窍，大黄泻阳明火热，即以咸寒保肾水而安心神，苦寒通腑实而泻心火。

　　现常用于急性传染病，如流脑、脑膜炎、病毒性脑炎、病毒性肝炎等，以及脑血管疾病，如中风出现邪闭心包，阳明腑实证时，宜在辨证的基础上早用或重用开窍通下法。王中林等〔1〕以本方加芒硝、枳实、生石膏、青黛治疗暑风热毒内陷心包兼阳明腑实证的乙型脑炎，急用牛黄承气汤通腑开窍、急下存阴、腑实得通，热毒得泻，终化险为夷。

　　2.宣白承气汤宣化通下

　　本方主要治疗阳明温病肺热腑实证，症见潮热便秘，痰涎壅滞，喘促不宁，苔黃燥或黄滑，脉右寸实大。方中杏仁味苦降泄，肃降而宣发肺气，石膏、瓜蒌皮性寒，清热化痰、行气宽胸；大黄逐胃肠积滞，融白虎、承气于一方，泻脏通腑，脏腑合治。

　　现本方多用于治疗肺系常见病、多发病，如急慢性支气管炎、支气管哮喘、肺炎、肺脓肿、肺性脑病等，见有肺经痰热兼有阳明腑实证时，均可用此方加减宣化通下。董才钧〔2〕用宣白承气汤加减治疗慢性支气管炎急性发作12例，以生石膏、大黄、桑白皮、瓜蒌壳、杏仁、鱼腥草为基本药物，肺热甚者加黄芩、枙子；痰热重者加海蛤粉，一般退热时间平均3天，咳喘控制时间平均4天，肺部罗音消失平均8天。孔祥文等〔3〕以本方加抗炎补液治疗肺脓肿高热55例，显效38例，有效14例，无效3例，总有效率94.55％.

　　3.导赤承气汤导赤通下

　　该方原为小肠热盛兼阳明腑实证而设,见有身热,大便不通,小便涓滴不畅,溺时疼痛,尿色红赤。心火移于小肠,致小肠腑气不通,同时又有阳明热结,取导赤散,去木通、竹叶之淡渗,加苦寒之黄连、黄柏清热泄火,赤芍凉血逐瘀,大黄、芒硝通腑,此大小肠同治。

　　现在本方的应用范围已被拓展至泌尿系统感染、结石、前列腺炎等病。用此方加石韦、冬葵子、茯苓等治疗膀胱尿路结石,患者嗜肥甘,聚湿生热,蕴结下焦,壅阻水道,疗效较好〔4〕。

　　4.护胃承气汤、增液承气汤增液通下

　　4.1护胃承气汤

　　本方原用于因攻下后邪实未尽或邪气复聚,致阴液耗伤,症见热不退,口燥咽干,舌苔干黑,或金黄,脉沉而有力。吴氏指出温病燥热,解燥者,先滋其干,不可纯用苦寒也,服之反燥甚,便以增液汤加生大黄、丹皮、知母,清热之中佐以通腑。

　　现在应用范围已大大拓展,如袁云成〔5〕针对消渴病基本病机是阴津亏损,燥热偏胜,以本方治疗2型糖尿病,症见高血糖,口干舌燥,多食易饥,脘腹胀满,3-5日排干便一次,舌暗红而干,苔黄燥,脉沉而有力,药后患者全身状况大大改善,血糖也得到了较好的控制。

　　4.2增液承气汤

　　津液不足,无水停舟者,间服增液汤,再不下者,增液承气汤主之。本方由增液汤加硝、黄而成,本用于热结阴亏,燥屎不解,脘腹胀满,为腑实阴虚而设。

　　现可用于肝炎、胃炎、幽门梗阻、便秘(原发性和继发性)等消化系统疾病及皮肤病、传染性疾病等。如慢性乙肝炎患者因久病肝肾不足,精血亏损,化热伤阴,用此方加减,养阴除积,使邪有出路;寻常痤疮多由胃中燥热,蕴阻皮肤而致,多有便秘史,用此方切中病机;流行性出血热主要病理基础是肾功能损害、全身小血管和毛细血管损害,大黄、芒硝能排除体内积滞,改善局部微循环,调节水、电解质平衡,而且发热耗伤津液,用增液汤养阴清热,缩短少尿期,积极推动患者向多尿期过渡。

　　5.新加黄龙汤扶正通下

　　本方是在调胃承气汤和增液汤基础上发展而来,原为阳明温病应下失下,气阴两虚者而设。因未及时攻下,正气被邪热所烁,脾胃不能运化吸收,若任其发展,势必消烁肾水,惟扶正逐邪,邪正合治。因枳实、厚朴破气耗液,故用调胃承气汤缓下,增液汤保津液,人参、甘草益气扶正,姜汁宣通胃气,海参咸能软坚,走络中血分,合当归补血育阴通结。总之,攻补兼施,滋阴、益气、攻下、健胃。

　　新加黄龙汤近年来被广泛应用于消化系统疾病,如肠梗阻、肝硬化腹水、便秘等;肛肠科疾病,如肛裂等;五官科疾病,如麦粒肿、眶蜂窝组织炎、泪腺炎等。患者体质有强弱不同,体质弱者通过祛邪扶正,异病同治都取得了显著效果。

　　6.桃仁承气汤化瘀通下

　　此方主要治疗阳明温病热与血结证,热搏血结蓄于下焦而上扰,既见少腹坚满疼痛,大便结,又见神志如狂,治宜泄热通结,活血逐瘀。本方从伤寒论中桃核承气汤化裁而来,因热盛,故去辛热之桂枝、甘缓之甘草,加丹皮、芍药、当归以增强凉血散血之功,大黄、芒硝凉血化瘀,通闭破结,导瘀热下行。

　　现用之治疗妇产科疾病,如子宫内膜异位症、子宫肌瘤、月经失调、不孕症、产后腹痛,以及外科、骨科疾病,如骨折、术后腹痛、肠梗阻、肠粘连、腹腔感染等。

　　综上所述,吴鞠通所创制的这些承气汤类方,现通过加减,与理气法、温阳法、消导法,或逐水法等同用,治疗范围已由原来的温病拓展到了内、外、妇、儿各科多种疾病,如牛黄承气汤被用于治疗精神神经系统疾病,宣白承气汤用于治疗呼吸系统疾病,导赤承气汤可用于治疗泌尿生殖系统疾病,桃仁承气汤用于治疗妇产科疾病等。