近代医家《伤寒论》研究及对临床的影响

　　作者阅读、整理近代医家秦伯未的《秦伯未膏方集》，丁甘仁的《丁氏百病医方大全》，曹家达的《曹氏伤寒发微》，何廉臣的《增订伤寒百证歌注》，陆渊雷《伤寒论今释》、《伤寒论概要》，恽铁樵的《恽铁樵伤寒金匮研究》，张山雷《籀荔谈医一得集》，祝味菊的《伤寒新义》和《伤寒方解》，承淡安的《伤寒论新注》等近代医家编撰《伤寒论》方面的论著，充分展现了他们运用《伤寒论》的思维和方法，灵活运用《伤寒论》方药，治疗临床疑难杂症。文章摘录著述中医家观点，临床应用经验，体现近代《伤寒论》研究，逐步趋

　　向精通伤寒温病两套辨证论治方法，寒温融合成为一个体系。

　　1、继承发展，倡立寒温统一的外感病学

　　秦伯未比较分析伤寒与温病学说后认为，温病是伤寒的发展，两者虽具多种差异性，但又具颇多共同性，是同中有异、异中有同，因而没有必要将两者对立起来，应当在尊重两种学说的前提下，使两者统一起来，建立完整的中医外感病学(或叫传染病学)，从而使之在临床应用上大地提高一步。

　　具体地说，这两种病的差异在于：病因有寒温之异，病机有伤阳、耗阴之别，辨证有六经表里与三焦上下之差，治疗先有温与凉，后有回阳与救阴之不同。而共同点有：均感受外邪而初起皆见表证，表邪不解均可传里化热，治用清热或通便之法。这种病在其他方面存有交叉：病机方面，伤寒有伤阴，温病有伤阳；辨证方面，伤寒六经分上下，温病三焦分表里，均离不开经络，何况太阳证即为上焦病，阳明、少阳、太阴证即为中焦病，少阴、厥阴证即为下焦病，内脏系统是一致的，只不过是一纵一横而已；在处方用药上，伤寒表证虽以辛温解表为主，但也有辛凉的麻杏石甘证治法，可与温病所出辛凉之剂桑菊饮、银翘散并存，通便方面，伤寒有攻下之承气汤和润下之脾约蔻仁丸，温病既用承气汤，又出养阴润下之增液汤，并常合两方为增液承气汤而用之，根据症情可灵活加减使用。所以，温病实为羽翼伤寒，应消除其分歧而力加统一之。由此可见，秦伯未研究外感病之证，寓古今之说于一炉，力排经方、时方之分歧，在尊重两种学说的前提下，使两者统一而建立完整的中医外感病学。

　　2、处方辨证有法，擅治伤寒温病

　　丁甘仁擅长治疗伤寒、温病，辨证处方足资后学者揣摩。晚清著名经方家曹颖甫在《丁甘仁医案·序》中论道：“每当诊治，规定六经纲要，辄思求合于右，故具医案，胸痹用瓜蒌薤白，水气用麻黄附子甘草，血证见黑则附子理中，寒湿下利则用桃花汤，湿热则用白头翁汤，阳明腑气不实则用白虎汤，胃家实则用调胃承气，黄疸则用栀子柏皮，阴黄则用附子茵陈，虽剂量过轻，于重症间有不应，甚或连进五六剂才得小效，然此即先生之道与术，所免人疑畏者也。”

　　丁甘仁化裁经方医案：朱某，诊脉左弦右涩，胸痹，心痛引背俞，食入梗胀，甚则泛吐，舌苔白腻。此寒客中焦，厥气上逆，犯胃贯膈，用瓜蒌皮、薤白头(酒炒)、仙半夏、云茯苓、枳实炭、陈皮、蔻壳、砂仁(研，后下)、制川朴、范志曲、生姜、陈香橼皮。方用仲景瓜蒌白半夏汤加味。方中君药瓜蒌善于散结开胸，辅以炒薤温通阳气、行气止痛，白酒行气活血，半夏、枳实炭行气而破痰结，陈皮、砂仁、香橼理气化痰，川朴、范志曲消胀除滞，诸药合用，以达通阳行气、燥湿浊、豁痰开之功，即丁氏“寒客中焦，法当通阳行气”的治疗观点。

　　丁氏宗《伤寒论》而不拘泥于伤寒方，宗温病学说而不拘泥于四时温病；伤寒辨六经与温病辨卫气营血相结、经方与时方并用的方法，开创了寒温融合派的先河，是“寒”“温”合流的早期倡导者之一。他治疗外感热病，能融会“伤寒”、“温病”两说为一体，常常是“伤寒”方、“温病”方同时采用。在他的医案中，对25例湿病案的叙议，紧紧扣湿温病的特点，不囿于卫气营血和三焦辨证，而是结合具体病情，或与伤寒六经辨证结合在一起，使伤寒与温病两种迥然不同的辨证方法有机地结合起来，达到了浑然一体的境地。

　　在他的医案中，对25例湿病案的叙议，紧紧扣湿温病的特点，不囿于卫气营血和三焦辨证，而是结合具体病情，或与伤寒六经辨证结合在一起，使伤寒与温病两种迥然不同的辨证方法有机地结合起来，达到了浑然一体的境地。在他的伤寒案和风温案中，用药115种，其中出现5次以上的中药有43种，分别为麻黄、桂枝、苏梗、荆芥、生姜、薄荷、桑叶、淡豆、天花粉、芦根、山栀子、知母、竹叶、石膏、生地、白芍、黄芩、银花、连翘、半夏、川贝、象贝、竹茹、竹杏仁、枇杷叶、桔梗、天竺黄、藿梗、川朴、陈皮、枳实、附片、谷芽、神曲、蝉衣、茯苓、茯神、冬瓜子、茅根、甘草、石斛和通草。这些药分别归属于辛温解表、辛凉解表、清热泻火、清热凉血、清热燥湿、清热解毒、温化寒痰、清热化痰、止咳平喘、芳香化湿、行气、温里、消食、息风止痉、利水渗湿、止血、补气和补阳药。出现最多的药物种类，为辛温解表和清热泻火药。其中出现lO次以上的中药仅有18种，分别为桂枝、生姜、桑叶、淡豆豉、天花粉、芦根、山栀子、银花、连翘、半夏、川贝、竹茹、杏仁、枇杷叶、枳实、茯苓、石斛和甘草，以清热与化痰止咳药为最多。因此，可以推断当时民间较多的时病以呼吸系统疾病为多。从组方来看，是伤寒和温病方同时使用，不以经方和时方划分界限。由于丁甘仁对时病治疗的擅长，所以形成了丁氏的用药特点，即肺胃双解、表里兼顾、万变有序和用药轻灵。

　　3、精专伤寒，善于经方

　　曹家达20余年行医经验的心得及对《伤寒论》的研究和阐发体现于《曹氏伤寒发微》，该书乃具专治仲景之书，注重临床实践。他指出，麻黄汤是伤寒“圣药”，并对自己多年经验进行总结：①世言麻黄发汗能亡阳，予治病多年未见有亡阳者，时医但用二三分，又加蜜炙，故无济。②吾遇恶寒甚者，轻者二三钱，重者四五钱，甚一剂不愈，连服二剂者，一年中类者不下数十证，未见亡阳之变。曹家达不但精于医理，尤通脉理。他认为，弦脉属于少阳，而手少阳三焦多弦。他说：“近人一见弦脉，便称肝阳，用蒺藜、滁菊、金铃子、延胡索、沉香、柴胡、白芍等杂凑成方，吾正不所治何病!”反映了他对《伤寒论》的研究深度。曹家达对许多病敢于提出自己的观点。如质疑厥阴证“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，他指出：“欲食，食即吐蛔”实由胃中寒湿，胆火不能消谷，腐积虫生也，故特用乌梅丸，方中杀虫之药仅只有“川椒”一味，余多除痰祛湿，温中散寒之药，可以识立方之意。他又指出，霍乱之证，浊气不降，清气不升，纵然有，吐泻交作，中气必属于虚寒，应推崇仲景所立四逆、理中为主方。

　　4、学古通今，善治热病

　　《增订通俗伤寒论》是何廉臣的学术代表作。该书是清代俞根初所著《通俗伤寒论》为底本加按、校、补缺而成。《通俗伤寒论》是绍派伤寒之学的理论基，书中认为伤寒是外感百病的总称，伤寒包括了四时外感、外感百病，故当时医界奉该书为“四时感证之诊疗全书”。该书采用六经为纲辨治热病，宗仲景法则，处方选药轻灵。他指出，“病在躯壳，当分六经形层；病人内脏，当分三焦部分”。又指出，在疫证的治疗上，三焦辨证对六经体系的补充作用。将六经与三焦联系起来作为热病知常达变的诀窍：“以六经钤百病为定之总决；以三焦赅疫证通之捷诀”。并总结认为，“定六经以治百病，乃古来历圣相传之定法；从三焦以治时证，为后贤别开生面之活法”。不可薄今人厚古人。如《通俗伤寒论》之一“夹痛伤寒”节，俞根初叙述简略，何廉臣乃广收众方，分列10法；在“夹胀伤寒”节，他参证学说16家，引用方剂83方，以近百位历代医家之经验，加以分析、综合、灵活运用，引证之广博，十分罕见。《增订通俗伤寒论》中的诸多论述，充分体现了何廉臣严谨的治学风格。他在继承前人的基础上有所创新，推动了热病学术的发展。

　　《增订伤寒百证歌注》为宋朝许叔微(字知可)原著，何廉臣增订。在书中，他对许叔微《伤寒百证歌》的不足及难以理解之处加以浅注，并详精分析。如“舌上苔歌”一节，何廉臣指出“学士此歌，全本经文，别无参予以验心得”，但在临床中“辨舌上苔，确与诊断上有密密切之关系”，于是他将“吴氏坤安《查舌辨证歌》增入以补助之”。在每条吴氏的“查舌辨证歌”后，何廉臣还作了“廉勘吴氏”的注释，逐条阐释吴氏的歌诀。何廉臣对于许叔微《伤寒百证歌》的增订，分析寓于医理之中，不但保留了许叔微原书的优点，而且加深了读者对《伤寒论》的理解。

　　5、不读仲景书，难以成良医

　　陆渊雷的《伤寒论今释》、《伤寒论概要》等书中，有关伤寒论内容论述丰富。在《伤寒论概要》书中提出，“伤寒治法，可由其证候而分为六个阶段，各有宜忌：为便于言说计，沿用‘热论’太阳、阳明乃至厥阴等经之名，以名此六种证候群。多数急性热病之病型不出六种证候群，其药治法亦不出此六种忌宜。杂病病型多六种证候群所能范围，其药治亦各有其特效药，若徒六种宜忌，即不能应付裕如。故伤寒之治法，近似西医所对证疗法，有共通性，为理解的；杂病之治法，近似西医所谓特效疗法，无共通性，为机械的。故伤寒云者，与病对立之词，非与温热对立之词，伤寒、杂病之分，不在病理、病原之异类，知此然后可知伤寒之范围也。”陆渊雷指出，“中医之病名无一定之界说，举病名者，宜兼举书名，其病始确定，识此故也。有主张统一病名者，吾谓中医之病名无从统一，不如径西医病名，亦识此故也。虽然未可谓古人绝不识病也，青龙、越婢诸方，在《伤寒论》中治伤寒有喘咳者，《金匮》杂病中，即治痰饮咳嗽，为其病同故药同，故古人非绝对不识病者，不若今人一概混称温邪也。陆渊雷指出：“急性热病无特殊主证者，惟有流行性感冒之发热型与肠窒，而临床统计则流行性感冒远多于肠窒。近某西医评《伤寒论》，谓伤寒方但可治流行性感冒，其言虽带立场性，亦未谓无理。盖伤寒中流行性感冒最多，则伤寒方治流行性感冒者亦宜最多耳。不但此也，为内科所治诸病最多者为胃肠病，其次即流行性感冒，而《伤寒论》、《金匮要略》之方治消化器病者，十居其三。此无他，仲景为治疗而著书，其治疗法又皆从积古经验而来，病居最多数者，方亦最多。夫业医者能治最多数之病亦，学之莫捷于读仲景书。今人惑于温热家言，不敢用仲景方，不敢读仲景书，欲成良医，不亦难哉?”

　　陆渊雷论述仲景《伤寒论》的理、法、方药、证等，引证研究《伤寒论》，治病救人的重要性。并提出，研究《伤寒论》，是临床医生不可缺的重要一课。

　　综上述医家外，近代医家恽铁樵的《恽铁樵伤寒金匮研究》，张山雷《籀荔谈医一得集》，祝味菊的《伤寒新义》和《伤寒方解》，承淡安的《伤寒论新注》等都有精辟的研究，医家同时精通伤寒温病两套辨证论治方法，从病因、发病、感邪途径、发病类型、发病特点、病理变化、诊断、治疗等各方面融合成为一个体系。这种过程是逐渐形成的寒温融合，为后世深入研究留下宝贵的遗产。