邓中甲：中医思维在诊法中的应用

　　邓中甲教授从教数十年，在任教过程中，发现有些学生觉得中医的思维模式落后，动辄阴阳、五行，仿似“算命先生”；不少学生学习中医的兴趣浓厚，但不得其法，学习进步较慢；还有一些学中医的学员，觉得中药很好用，但是道理说不清，总觉得在西医面前，矮人一截……于是开始思考，如何能让学生更好地体会、掌握中医学的思维方式？

　　老百姓都知道中医治病从整体、从全身出发，不是头痛医头，脚痛医脚，所以把它叫整体反应，也就指的局部病变，要从整体的角度出发，去综合诊察，并且得出结论，但是现在的趋势是越来越容易脱离整体。

　　我们学校五官科曾经有一位陈达夫教授，他临床辨证治疗的整体性很强，他的眼科病例记载了一例。一个中学教师，宜宾人，五十多岁，他晚上辅导学生上课，晚上天气很冷，下了点雪，他回来以后，懒得烧热水，就把脚在冷水里面涮涮擦擦就睡觉，没几天，除了感冒之外，眼睛看东西开始模糊了，按西医学角度，检查眼睛查不出什么异常。

　　最后他到成都找陈达夫教授，陈教授问了病史，诊脉看舌，之后从整体角度出发，认为是大寒犯肾，因为脚底有个穴位，是肾经的涌泉穴，大冷天用冷水洗脚，大寒犯肾，肾精本要灌注瞳仁，肾精不能上承，就造成了黑色的瞳仁没有肾精，双眼无神。陈老用麻黄附子细辛汤，效果很好。

　　第二部分是见微知著。我刚才讲到，局部是整体的缩影，这在我们古代哲学叫见微知著，是一种思想方法，见到小的，见到局部的可以推理出大的整体。

　　见微知著，反映了生物全息方法的运用，那这个方面在我们中医学当中，在诊断当中用得非常多，实际上，这种方法在其他的传统医学当中也在用。

　　20世纪70年代，我到四川甘孜州的藏区，开卫生工作会，听说有个活佛，藏医老师还去参观他的家，他用观察小便的方法诊病，就用眼睛看一看小便，很多关于疾病的信息都从小便里看出来，小便搅一搅，摇一摇，放在那里24小时再去看，就能说出一个病。

　　当然他用的也是功能定位，说肾怎么样。那就是说局部是整体的缩影，它也包括了小便，那作为藏医学来讲，诊察小便方面的经验要比中医学丰富得多，有它自己的特色，所以很多传统医学有自己的“局部是整体缩影”这种思想，就是见微知著这种特点。

　　中医学基本思维原理在诊法中的运用的第三个方面，辩证定量，包括动量原理、量值辩证和量势综合。这个辩证定量上一次讲过，在讲到动态原理的时候，中医学处理量的特点，具有动量原理，是辩证，是综合，具有这种特点。我想这个就不再具体举例子了，上次讲到的例子已经举了不少了。

　　在诊法运用当中还有第四个，以表知里，也就是以象测藏，“有诸内者必形诸外”。

　　这个思想，我们在讲到中医病因学说特点时，讲到它是一种间接综合推导为主，直接观察分析为辅，以表知里，通过间接综合推导，探求疾病本质的方法，这也是中医在诊断当中常用的一种思想，反映了以象测藏，以表知里，有诸内形诸外这一种思想，而这种思想上次讲藏象的时候提到过。

　　藏象就是说，藏是居于内，可以反映于表，古代不只中医学在用，古代的天文、气象、地质，都用这种以表知里的思想。《黄帝内经》写了“下有渐洳，上生苇蒲，此所以知形气之多少也。”地质学上，像《管子》书里面，也写了“上有丹沙者，下有黄金；上有慈石者，下有铜金；上有陵石者，下有铅、锡、赤铜；上有赫者，下有铁。此山之见荣者也。”

　　这种思想在中医学上，用得可以说是非常多，非常普遍，这也是一种思维方法，也是诊法里面的一个思维方法。

　　第五个方面，我觉得知常达变很重要。

　　现在我们教学生诊断，或者我们现在有很多研究生自己也在学习临床，大家互摸脉象，很少看到一个学生把正常脉象摸了再摸。什么样是正常的脉象？你只有摸了很多基本上是正常的人以后，你才能够确定。

　　我记得我们当年读书的时候，上中医诊断课的那学期，老师规定我们一学期要诊脉一万次，看舌两千次。每天记账，每天晚上睡觉时，每个宿舍有一个室长，室长要登记，今天每个人摸了多少脉。

　　“持脉有道，虚静为保”，所以我们一早起来就要摸脉，一早上起来收一收床铺，大家互相都在摸。摸脉每只手起码要数50动，还要摸左右两手，每天都要留一点时间做这个功课，然后再刷牙、洗脸，再下去做早操。但现在的学生很少去诊察正常的脉象。

　　知常才能达变啊，这非常重要，没有这种观念不行，你只有知道正常的脉象，才能知道什么是异常的脉象，即使有很多异常，异常当中又有一般规律，一般规律掌握好了，你才能掌握一般规律下的个体。

　　后面我们要分析到这个，中医诊法运用当中的体察领悟，我们《黄帝内经》上也讲到揆度奇恒，正常、异常来比较。我觉得医生诊察当中对正常状态的把握，是非常重要的，你望面色看多了，自然异常的就很容易看出来，因为动量原理，在正常浮动状况下你对他这种阈值把握得比较好，产生了异常你一下就能看出来。

　　如果一个人不掌握正常的话，随便摸一个人的脉，看一个舌头，我们这些学生，要不就一无所知，要不就说别人有毛病。什么意思呢？学生都当病来看，觉得都是异常的。没有掌握正常的偏白，正常的偏黑，看到一个人脸色黑，就认为有水气啊！看到另一个人脸上偏白，就认为气血不足啊！

　　我们诊法上面不是还有主色、有客色吗？各种季节定一个客色，只有掌握了大量正常的信息，才能掌握这些主色、客色，否则把书本的知识背得滚瓜烂熟，一到临床上一看，掌握不了。所以知常达变，是非常重要的，这是在诊法运用当中很重要的一个方面。

　　第六个方面，是体察和领悟的问题。

　　当前，不少中医院校青年学生和青年教师在诊法学习和实践中常感困惑的一些问题，如：为什么学习诊脉时，背得很熟，但按脉时很难把握，即“心中了了，指下难明”？为什么中医十分重视经验？为什么当前青年中医临床诊察能力下降？为什么至今计算机诊病“难以实现”？为什么中医人才“大器晚成”？

　　要解答这些问题，我们首先要了解中西医对诊断方法的学习和把握以及诊察信息的处理方法有何不同之处。

　　这种差别除了具体方法和手段的不同之外，人们往往忽略了思维方式上三方面的差别：

　　1.认识共性规律和个性意义的侧重不同；

　　2.对待理性认识和感性认识关系的差别；

　　3.相关理论高度的典型性和概括性与具体精确性的差别。

　　我们知道，共性规律重视其必然性，即普遍性，相应地探求其精确性，个性意义重视其现实性，相应地重视探求其精确性。我们中医在临床上既要把握诊察方法和诊察信息的共性意义，即一般规律，更要重视复杂联系中的个性意义，即具体经验。

　　西医则是把握共性意义，即一般规律为主，因此，相对来说，经验性的体察和领悟就显得较为次要了，这也是中西医对医案学习重视程度不同的原因。

　　由上面分析可以看出，要学好中医诊法，必须具备的基本素质和条件是：①深厚的东方文化底蕴；②古代综合时代的整体动态思维；③丰富的实践体察领悟。