头痛十余年治效案

　　3月7日

　　初诊

　　李某，女，35岁

　　主诉：反复前额痛15年。

　　诊疗经过：患者于15年前人流术后开摩托车受寒，第二天后即出现前额痛。此后反复发作，初为3-5天1作，后为20天-30天发作一次，每次持续2-3天，多在经期发作，每次发作即痛苦异常，无法工作。经西医查头颅CT未见异常，多次西医治疗效果不明显。平素汗少，脚冰冷，纳、眠可，二便正常。舌淡红苔白厚稍腻，舌络粗。左脉细稍弱；右脉浮，关尤甚。

　　此患者是由我的一个同学介绍而来，其因病程久远，间断治疗无效，故此次就诊，虽未言说，但笔者可以看出患者未抱过多信心，仅是“姑且一试”而已。

　　我想，面对此种情况，我必须两手准备，既要尽快让病人起效，又要告知病人其治疗所需要的大概时间。因此，我告诉患者：

　　“你这种情况属于风寒之邪入侵头部后，未及时被发出，随着时间的推进，其在组织局部与正常组织分泌物、瘀血、痰涎等机体代谢产物互相结合，最终胶着固守其中，想要发出来的话，需要比较长的时间来对该‘巢穴’的各种病理产物进行逐步的剥离，发除，俗话说“病去如抽丝”即是形容这种情况。因此，你治疗的过程一个是在邪气发出来的时候可能会引起头痛加重，或出现鼻塞、流涕等感冒症状，一个是时间会比较长，要按月计算，而不是按天数或者按星期去计算，要做好心理准备。另外，你头痛发作的时间通常是在月经期，现在我们先服用一到两星期的药，等发作到来的时候看药效如何再作调整。”

　　“好的，听你的安排，这个这么久，我知道没那么容易好的，你就开药吧。”

　　见病人没有继续说，我也不再多言，遂以“补督脉之气，透发伏寒，协以活血”开出以下处方：

　　处方

　　生麻黄15g熟附片15g炮附片15g

　　辽细辛30g川芎60g香白芷30g

　　干姜20g炙甘草30g淫羊藿20g

　　枸杞20g盐菟丝子20g补骨脂20g

　　生黄芪60g赤芍15g桃仁（打）5g

　　川红花5g佩兰30g茯苓15g

　　7剂，用法：加冷水2000毫升，带须葱白3根，文火煮取400毫升，分2次早、中饭后温服。药渣复煎泡脚。

　　追风胶囊，2瓶。

　　用法：每次6粒，每天2次，早餐后、晚睡前淡茶蜜水送服。

　　方解

　　方中以麻黄附子细辛汤+川芎、白芷透发头部伏寒，前者为透发伏寒专用方，后者则是李老治头痛痼疾的专用药对，有关论述戚老师在她的《顽固性头痛案》已有提及；因疼痛部位恰好处在督脉所过之地，又病程久远，肾与督脉之气必有所不足，故入黄芪直补督脉之气，以肾四味补肾气，壮督脉；桃红、佩兰等则是化瘀、祛湿之对症药；加入葱白则是效法通窍活血汤，取通窍之意。

　　追风胶囊系经李老修订后的“偏正头风散”，用治临床各类头痛痼疾，效果稳定，堪当重任。

　　2016年

　　3月14日

　　二诊

　　（电话问诊）

　　服上方过程中，头痛发作两次，每次持续半天，头痛程度与平时发作时相等，余无明显不适。舌脉未及。

　　处方

　　生麻黄20g熟附片25g炮附片25g

　　辽细辛30g川芎90g香白芷30g

　　干姜30g炙甘草60g淫羊藿20g

　　枸杞20g盐菟丝子20g补骨脂20g

　　生黄芪60g赤芍15g桃仁（打）10g

　　川红花10g佩兰30g茯苓20g

　　红头野蜈蚣3条生姜（切）20g

　　大枣（擘）30g

　　7剂，用法：加冷水2000毫升，带须葱白3根，文火煮取400毫升，分2次早、中饭后温服。药渣复煎泡脚。

　　追风胶囊，1瓶。

　　用法：每次6粒，每天2次，早餐后、晚睡前淡茶蜜水送服。

　　效不更方，以前方稍作修改——将麻、附、细等药加量，以增强透寒之力；久病入络，加蜈蚣以搜剔之；另加生姜、大枣补胃气，增强中焦运转诸药之底气。

　　2016年

　　3月25日

　　三诊

　　患者3月18日月经来潮，3月20日头痛发作剧烈，程度几为十多年来最剧烈一次，痛苦至极。大便每日2-3次，质烂或稀水样。舌暗红，舌尖有细小瘀点，苔中后稍浊腻，舌络细。左脉细弱，尺沉细弱；右脉寸关浮，尺沉细。

　　处方

　　生麻黄20g熟附片45g辽细辛60g

　　川芎90g香白芷30g干姜30g

　　炙甘草60g补骨脂20g骨碎补20g

　　生黄芪120g赤芍15g桃仁10g

　　川红花10g制川乌15g姜制天麻30g

　　黑豆15g北防风15g佩兰15g

　　生南星15g生半夏30g全当归20g

　　红头野蜈蚣粉（分2次冲服）1.5g

　　紫油桂（最后10分下）10g泡苍术30g

　　茯苓20g生姜（切）30g

　　14剂，用法：加冷水3000毫升，最后10分下肉桂，文火煮取400毫升，分2次早、中饭后温服。药渣泡脚。

　　患者当时于晚上10点半来电，诉头痛欲裂，痛苦欲死，无奈出差在外，未带汤药，仅有一瓶追风胶囊在旁，遂来电问我寻缓解之法。

　　因当时已近半夜，除到医院索取止痛片止痛之外，别无它法，遂嘱患者服追风胶囊6粒，隔2小时后继服1次。

　　实际上当时患者因头痛剧烈，情绪有少许失控，言语之中对我的治疗颇有怀疑之意，而对这区区几粒追风胶囊能否“控制此等局面”，更是难予信任。

　　无奈，我只得耐心安慰、解释、劝说：“其实，这一次头痛发作这么严重对你的治疗来讲，是件好事，证明邪气已开始被撬动并往外排出。因邪气由外而来，所以得往外发出。而在发出的过程，如果不够顺畅，就会导致头痛加重，这个在第一次看诊的时候已是跟你大概提过的。现在正是紧要关头，所以得加把劲，继续吃药，把邪气发出去才行。现在把胶囊吃了，等过一会，药效开始发挥作用后，头痛应该慢慢就能缓解的。”

　　讲毕，患者激动的情绪缓解了一些，也是因为没有其它办法（吃止痛药的话，下次头痛发作又会更加剧烈），所以接受了我的劝说。

　　次日下午我不大放心，遂联系患者，得知其头痛已有所缓解，于是放心了一些。然后因为有了点底气，便劝说患者要再次过来复诊。

　　后来店庆外出游玩，车上我与陈老师聊起此案，陈老师强调了“湿痰、死血”在头风病病机中的重要性，以及月经来潮后头痛的加重，是由血分不足所引起，需要增入对症药。遂于前方加入南星、半夏、当归等药，并对方中部分药量作出调整。

　　2016年

　　4月26日

　　四诊

　　（电话问诊）

　　已服三诊处方14剂。服药过程未发作头痛，停药后至今半月，发作头痛两次，第一次持续2天半，第二次持续半天，近几日月经来潮未发作头痛。精神、体力可，眠纳正常，二便正常。

　　这次问诊其实是我的一个回访，沟通中得知患者停药后仍有发作，遂建议其继续服药，以彻底清除病灶。可能由于煎药繁琐，服药难受，治疗时间也有点长，患者最后答应得有点勉强。我说：“那就再吃7剂吧。”“好。”

　　处方

　　生麻黄20g熟附片45g辽细辛60g

　　川芎90g香白芷30g干姜30g

　　炙甘草60g补骨脂20g骨碎补20g

　　生黄芪120g赤芍15g桃仁10g

　　川红花10g制川乌15g姜制天麻30g

　　黑豆15g北防风15g佩兰15g

　　生南星15g生半夏30g全当归20g

　　红头野蜈蚣粉（冲服）1.5g

　　紫油桂（最后10分下）10g泡苍术30g

　　茯苓20g生姜（切）30g

　　7剂，用法：加冷水3000毫升，最后10分下肉桂，文火煮取400毫升，分2次早、中饭后温服。药渣泡脚。

　　2016年

　　7月30日

　　回访

　　前不久，想起此案，我再次致电回访，病人诉头痛已基本消失，仅在月经期或劳累时，在原先疼痛部位偶有轻微的不适感，一般持续数分钟后可自行消失。

　　心想此是因为病根未彻底清除所致。但听着病人的语气（态度），未有继续服药的意愿，遂建议其服用一食疗方，以收拾残寇。其欣然应允。

　　处方

　　天麻6g川芎3g白芷3g

　　加水适量，鱼头一个，生姜3片，炖3小时，喝汤，吃鱼头。初连续食用5天，此后每隔二到三天可以食用一次。

　　此方系原先跟诊陈老师抄方所得，在使用过的病患中有着良好口碑，故习而用之。方中天麻原为姜制天麻，但因病患诉家中尚有天麻一大麻袋，想藉此机会“清清存货”，遂改之。

　　按

　　此案治疗过程略周折，主要是因为治疗时间长，中途患者头痛发作反复，导致病人信心波动，几次想放弃治疗。所幸经过多次的安慰、劝说，病人最终坚持了下来。由此，再次证明了治疗过程中，医患之间互相信任和配合的重要性。

　　关于头痛痼疾，戚老师和李晓聪医生均已发表过相关的医案，我为何还要发表同类型的医案呢？主要是想传达一个事实——头风病（偏头痛）是可以被治疗的。至于治疗的时长和最终的效果，在于病情的严重程度、病程远近和医患之间的配合度。

　　头风病的病机，无论何时，当如李老所言——“‘伏邪’作祟”，“‘伏邪’之因，必是患者正气先虚，外淫六邪袭入，无力鼓邪外透，留而不去。时日既久，由皮毛、经络渐渐深入于脏，湿痰死血筑成巢穴，深伏不出，遂成痼疾。”笔者在本案的治疗之初，实际上低估了患者该病的病机复杂程度，考虑不周，仅从伏寒、瘀血着手，未顾及湿痰（舌苔厚腻）及本虚中的血虚一面（人流术后受病及月经第二天头痛剧烈皆为血虚之证据）。究其原因，一是经验不足，二是对李老关于该病的论述未深入思考，以致在病机分析上的轻敌行为，实在不该。此案当以自省！