不同体质的老年银屑病患者治疗有何差别？

　　老年银屑病有何特点

　　老年银屑病更易导致各种并发症，包括银屑病关节炎、心血管疾病、代谢综合征以及恶性肿瘤。银屑病关节炎占银屑病的6%～42%，发病年龄在32～60岁之间，在老年人中呈现逐步上升趋势，20%患关节炎的银屑病人年龄在65岁以上。代谢综合征在患有银屑病的老年人中也较常发生，而且老年人代谢综合征与银屑病有一定关系，这些患者比非代谢综合征患者病程更长。

　　老年银屑病患者皮损较常见于屈侧（包括腋窝，臀间，腹股沟及乳房下），尤其是那些肥胖和长期卧床的患者。屈侧的皮肤变得非常薄，因此局部用皮质类固醇药物要谨慎。老年人头皮银屑病的治疗十分困难。因为老年人皮肤干燥，瘙痒症状在这个年龄段最常见，头皮瘙痒导致抓破形成新的损伤，引起同形反应。银屑病关节炎和老年人骨性关节炎，可能进一步加剧银屑病的病情。

　　老年人银屑病的治疗方法

　　老年人银屑病的治疗方式取决于疾病的严重程度，年龄，治疗史以及依从性。医生必须留意治疗老年银屑病患者潜在的问题。包括伴发疾病、潜在副作用、生活质量、药物史、自理能力、经济能力以及患者预后。

　　1、局部治疗

　　局部治疗对老年患者是常用的一线疗法。老年人的依从性会由于时间的推移逐步下降。局部用皮质类固醇药物在老年人要谨慎使用，应尽量减少皮肤萎缩、紫癜、毛细管扩张、继发皮肤感染、复发及快速抗药等副作用的发生。

　　2、光治疗

　　老年人使用广谱UVB治疗，有良好疗效且耐受性好，故认为光疗对于老年银屑病患者是合适的治疗。但要注意的是老年人多伴有其他系统性疾病，在服用药物时，应十分注意由药物引起的光敏感作用。

　　3、系统治疗

　　老年人常患有多种疾病并同时服用不同药物，因此发生药物相互作用及副作用的风险要高于其他人群。其次，年龄因素会导致多脏器功能的下降，以及体内水分的减少和脂肪成分的增加。最大的变化则是老年人肾脏排泄功能下降，代偿能力不足。药物反应在老年人来说因人而异，因此，系统用药的最佳剂量也应该个体化。给药时注意询问用药史，从小剂量开始，根据病情调整剂量。尽量减少多种药物同时使用，并定期检查可能的药物不良反应。

　　（1）甲氨蝶呤，用于老年人的剂量要比年轻人小。体内游离的和总的甲氨蝶呤清除率与年龄成反比，随着肌苷清除率的下降，甲氨蝶呤的清除率也下降。在50岁以上的老年人中，随着肌酸、肌酐清除率的下降和年龄的增长，甲氨蝶呤的使用剂量要适当调小。

　　急性骨髓抑制是银屑病应用甲氨蝶呤治疗的死亡原因之一，也是重要的短期副作用，主要出现在老年人。其他主要的毒性是肝脏纤维化，主要为长期治疗时出现。由于老年人年龄的因素，肝脏代偿能力部分下降，因此检测肝功的异常以及乙肝、丙肝和饮酒史非常重要。此外，老年患者经常服用其他药物，这也可能影响甲氨蝶呤的代谢。

　　老年人银屑病患者可能通过使用甲氨蝶呤，降低炎症以及过高半胱氨酸血症，这可使血管疾病的独立风险因素下降，银屑病患者或银屑病关节炎患者使用甲氨蝶呤治疗后发生心血管疾病的风险降低，但心血管疾病发生率下降只出现在服用小剂量或者中等累积剂量的甲氨蝶呤患者。

　　（2）阿维A，治疗老年人银屑病患者同样有效，但要考虑甘油三酯水平升高的风险，要注意控制血脂的升高。虽然，高甘油三酯血症引起的心血管风险需要多年累积，但阿维A引起的高甘油三酯血症的风险在老年人银屑病患者长期治疗时应注意。另外，维A酸类引起的皮肤干燥在老年患者也易出现。

　　（3）环孢菌素，由于老年人群肾功能一般都有下降，特别是年龄相关的肾脏肌苷清除率的下降在老年是较常见的。高血压，肾功能不全以及多种药物之间相互作用是使用环孢菌素时最重要的考虑因素。若长期使用时，其剂量不宜超过每天3mg/kg。在所有老年人银屑病患者使用环孢菌素前必须检测肾小球滤过率，在基础肾小球滤过率异常患者中不能使用。因此，老年患者要慎用环孢菌素。

　　（4）生物制剂治疗，由于生物治剂对免疫系统的影响，感染是其常见的副作用。免疫衰老，会导致感染风险增加，也会使得老年人银屑病患者对疫苗的反应下降。

　　英夫利西，老年和青年银屑病和银屑病性关节炎患者使用时的安全性和有效性总体无差异。但英夫利昔单抗的心血管疾病事件，输液反应，感染在老年患者中要高于年轻的患者。老年患者使用生物治疗时要格外小心，因其本身发生感染和恶性肿瘤的机率就很高。

　　注意事项

　　老年人银屑病患者的治疗是一项具有挑战性的工作，目前其有效性治疗的数据资料尚有限。主要是关于局部用卡泊三醇/倍他米松，UVB，倍他米松，依那西普和甲氨蝶呤治疗老年银屑病。但是，在正确的指导下，局部用皮质类固醇，维生素D类衍生物，他扎罗汀，窄波UVB，PUVA，阿维A，甲氨蝶呤，依那西普，阿达木单抗，英夫利西单抗在老年银屑病患者中可以安全使用。环孢菌素当其它治疗无效时，需要谨慎使用。