巨型肺大疱的切除术（四）

手术方法

一旦通过开胸术或胸腔镜评估巨型肺大疱后，接下来的几个步骤包括：决定要切除多少肺大疱临近的肺组织、采用自动钉合器还是其他切除方法，以及如何减少或防止气漏。

手术范围

对于外科医生一个关键的决策是确定除了主要肺大疱外切除的肺组织量，因为患者常常有临近的较小肺大疱。该决策涉及：平衡切除病变组织以优化受压组织的复张、避免切除健康肺组织，以及获得一条长时间气漏可能性最低的缝合线。

肺大疱的具体特点可影响关于切除邻近巨型肺大疱肺组织量的决策。对于边界清楚且有清晰、狭窄蒂的罕见单一肺大疱，通常行简单的钉合器切除术。当肺大疱基底较宽或者当许多肺大疱彼此紧邻并且边界模糊地融合时，通常需要宽钉合楔形切除。

不太常应用肺叶切除术和肺段切除术(切除一个解剖学肺段)，因为它们通常涉及切除较大量的肺组织，并且会引起不太有利的结局。然而，当肺大疱病变几乎完全替代了一个肺叶并且叶间裂形成良好时，可行肺叶切除术而非简单的肺大疱切除术，以降低术后气漏发生的可能性和严重性。

手术技术

最常通过钉合器切除获得巨型肺大疱的消融或切除，但也可以通过其他手术方法实现，例如，折叠术和激光或滑石消融术。

1.钉合器切除–切除大疱最常见的方法是使用自动钉合器，它可能采用材料(自然、合成)获得支撑，来帮助减少气漏的发生率。

切除的第一步是使用标准的肺部夹钳或类似的器械沿着计划的切口线压迫肺组织。压迫肺组织后，推进并激发自动订合器，断开肺组织。

2.折叠术–折叠术涉及将缝摺或折叠缝入大疱以消除气腔，偶尔被用于肺组织狭窄蒂上的大疱。

3.消融术–通过VATS消融巨型肺大疱的临床实验技术已包括使用激光、射频能量和其他方法破坏或缩小肺大疱。这些技术尚未成功到足以广泛使用。

一项采用冷盐水射频热凝的实验性技术已在2例患者中被用于胸腔镜引导下肺大疱壁缩小。射频热凝能逐步减小肺大疱，并使肺大疱和下面的肺组织之间的边界轮廓清晰。在广泛采纳这项技术之前还需要进一步的研究。

4.改良Monaldi操作–改良Monaldi操作或Brompton技术包含有限的开胸以显露肺大疱、向肺大疱内吹入碘化滑石粉，以及在水封下用Foley导管引流大疱数日以使大疱塌陷。还将滑石粉注入胸膜腔以实现胸膜固定。该方法已被建议用于呼吸储备差的患者。

切除肺大疱后，检查手术侧肺是否有气漏和出血。胸膜腔内放置两根胸管，一根在肺尖，一根在肺底，并以标准方式关闭胸膜和胸壁。

减少气漏的策略

大疱切除术的一个常见并发症为气漏，这可延长胸管留置的时间、增加相关感染的可能性并延长住院时间。已发展了一些技术来减少术后气漏。这些技术包括：采用天然或合成材料支撑钉合线、术中在气漏区域应用纤维蛋白粘合剂(也称为纤维蛋白“胶”)，制作“胸膜帐”。

1.当行钉合器切除大疱时，采用牛心包条和/或其他材料(如，聚四氟乙烯条)支撑钉合线，以减少术后气漏的发生率。当下面的肺组织脆弱和有气肿时，支撑尤其重要。在一项纳入1414例因原发性自发气胸行大疱切除术患者的随机试验中，比较了采用可吸收纤维素网和纤维蛋白胶的钉合线覆盖与机械擦伤壁胸膜，发现患者出现气漏大于5天的比例无差别。这项研究结果是否适用于巨型肺大疱切除术未知。一项纳入9例行VATS大疱切除和机械性胸膜固定术患者的队列病例系列研究发现，只有1例患者发生了长时间的气漏。

2.对于巨型大疱切除后有明显气漏的患者，纤维蛋白粘合剂应用于钉合线可能减少气漏的严重程度，但是评估这项技术的数据有限。

3.“胸膜帐”是一项旨在减少胸膜腔大小和实现钉合表面与胸壁之间对合的技术，通常用于上叶切除时。为了制造出“胸膜帐”，将壁胸膜从胸壁上剥离下来，裁剪后做成帐篷状(或帽状)覆盖肺断离表面。